合理用药 | 7大口服降糖药，与这些药物搭配要当心！
揭秘药物间的相互作用
随着人们生活水平的提高、生活方式的改变，糖尿病、高血压、高血脂等基础疾病的发病率不断升高，患者继发心血管疾病和感染风险不断增加，合并用药的种类也越来越多。
很多患者会担忧服用多种药物时会产生相互作用，影响药物的疗效，产生不良反应。
作为医师/药师，该如何避免降糖药物相互作用？先看看这个例子：
案例分析
患者，女，83岁，因“反复剑突下不适半月，加重1天”入院。
既往史：有高血压史30年，糖尿病史10余年，冠心病、冠脉支架术后。
用药史：长期服用硝苯地平控释片（30mg，qd）、厄贝沙坦片（150mg，qd）降压，血压控制良好；服用硫酸氢氯吡格雷片（75mg，qd）抗血小板、阿托伐他汀钙片（20mg，qn）稳定斑块治疗；服用阿卡波糖片（50mg，tid）、瑞格列奈片（1mg，tid）控制血糖，空腹血糖6～7mmol/L，餐后血糖11～12mmol/L。
入院后，血糖水平监测示控制不佳，内分泌科医师会诊后，建议将瑞格列奈片单次用量由1mg调整为2mg，同时加用磷酸西格列汀片（100mg，qd）治疗，其他药物治疗方案不变。调整方案后，第2日早晨，患者出现头晕、心悸伴出汗，自行进食后好转。
临床药师根据近期降糖治疗方案的改变，分析该次低血糖可能为药物导致，建议密切监测血糖水平和病情变化。第3日早晨，患者再次出现心悸不适、出汗等症状，血糖3.9mmol/L，考虑为低血糖反应，给予5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注。
鉴于患者院外长期两药联用未出现低血糖反应，临床药师考虑可能是瑞格列奈片剂量的增加与硫酸氢氯吡格雷片发生了严重的相互作用，建议换用降糖药或抗栓药。此后医师停用氯吡格雷，换用利伐沙班片后未出现低血糖反应。
分析：瑞格列奈片在体内主要通过肝CYP450酶进行代谢，是CYP2C8和CYP3A4的底物，CYP2C8是其主要代谢酶。氯吡格雷属前体药物，氯吡格雷酰基-β葡萄糖醛酸代谢物为CYP2C8的强效抑制剂，使瑞格列奈代谢减慢，瑞格列奈剂量增加后（超过两药合用的最大日剂量4mg），和氯吡格雷合用导致瑞格列奈血药浓度增加和降血糖作用持续时间延长。
除了病例中提到的格列奈类药物，目前口服降糖药物主要有六大类，包括磺脲类、双胍类、α-糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、DPP-4抑制剂、SGLT-2抑制剂。
这些降糖药的相互作用有哪些？临床用药该如何避免？接着往下看：
1.磺脲类
磺脲类降糖药主要包括格列美脲、格列吡嗪、格列齐特、格列喹酮、格列本脲，其药物相互作用与吸收、分布、代谢、排泄途径相关。
可能与磺脲类降糖药发生作用地药物如下表所示：
表1 磺胺类降糖药的相互作用
2.二胍类
二甲双胍无需肝脏CYP450酶代谢，直接以原型经肾脏排泄，二甲双胍联用的不良反应主要包括低血糖、乳酸性酸中毒以及肾功能损害。
表2 二甲双胍的相互作用
3.α-糖苷酶抑制剂
阿卡波糖原型和代谢产物35%吸收入血，经肾脏排泄，约50%经粪便排泄。伏格列波糖在肠道内几乎不吸收，主要以原型经肠道排泄。
米格列醇几乎全部以原型吸收入血，并以原型经肾脏排泄。
表3 阿卡波糖的相互作用
4.格列奈类
瑞格列奈经CYP2C8和CYP3A4代谢，主要经这两种酶代谢的药物可能与瑞格列奈有相互作用。
表4 瑞格列奈的相互作用
5.噻唑烷二酮类
罗格列酮、吡格列酮主要经CYP2C8酶代谢。
表5 噻唑烷二酮类的药物相互作用
6.新型口服降糖药
表6 新型口服降糖药的相互作用
口服降糖药物的疗效受到药物的吸收、蛋白结合率、代谢酶等多种因素的影响。
在临床治疗中，应关注多药联用的风险，严密监测血糖变化，防止血糖波动过大，出现严重不良反应，必要时应考虑调整药物剂量或更换其他类型降糖药物。
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