新编问诊单

性别：     年龄：

身高：      体重：

1. 现在的最痛苦、最明显的主要症状是什么？有无其它伴随症状？（按照由重到轻详细记录）

答：

2. 最初是如何引起的？患病多长时间了？病史描述及前期治疗情况和用药情况，

答：

3，头部感觉和颈椎情况感觉如何？有无头晕头疼目眩，腰酸腿疼，四肢感觉如何，冬天有没有怕冷，眼耳口鼻舌有什么不适？有没有容易疲乏，易累，犯困，心烦易怒，失眠情况

答：

4，平时全身比较怕冷还是怕热？手足冷热？冷热程度？容易出汗吗？什么时候容易出汗？汗后怕风吗？晚上睡觉是否出汗？出汗量多少？

答：

5.是否有头痛、身痛？肌肉、哪个关节痛（颈椎、肩、肘、腰、膝盖、手腕、足踝）？疼痛程度轻重？什么样的痛？

答：

6. 是否胸胁痛？胸满闷？腹胀腹痛？肚子凉吗？小腹重坠？腰冷吗？有无腰膝酸软？腰沉？是否胃胀、反酸、烧心、嗳气、打嗝？食欲如何？饮食多少？喜欢冷热饮食？吃冷的会有什么现象。肚子响不响，有没有按之则痛感觉，胸腹部有没有硬块，有没有恶心呕吐现象。

答：

7. 口中什么感觉？口干？口苦？口咸？口淡乏味？喜欢喝水吗？冷水还是热水？咽喉干吗？咽痛吗？喝水量多少？

答：

8. 大便什么样？偏干还是稀？成型吗？每天几次？有无不适感觉？小便如何？有无尿频、尿急、尿痛、尿不尽、尿无力，夜尿几次？

答：

9. 睡眠如何，入睡快吗？早醒？多梦？惊醒？醒后有无困乏感？白天是否有精力？有无头昏沉、头晕、不清醒的感觉？

答：

10.有无心慌、胸闷气短、眼干涩、爱着急？脾气如何？最近有无感冒？

答：

11，月经多少，延期还是提前？经血颜色和白带情况，（男科有无异常？）

答：

12，附录舌苔照片（手机拍照发过来）。大体描述舌苔颜色和状态，

答：

亚健康筛查：1、神疲体倦 2、头昏目眩 3、口舌干燥 4、 胃疼胁闷 5、心烦易怒 6、大便秘结 7、寒热交替 8、口苦厌食 9、心悸水肿 10、阳萎阴冷 11、自汗盗汗 12、乳房胀疼 13、肥胖无力 14、消瘦无力 15、器官下垂 16、乳腺增生 17、健忘失忆 18、过敏反应 19、嗜睡失眠 20、易患感冒

答：（直接填数字）