『名医经验』顾宁教授创宁心痛颗粒方治疗冠心病不稳定型心绞痛经验

顾宁教授是南京中医药大学第三附属医院心血管科主任、主任中医师、教授、博士生导师、南京市名中医，在长期临床实践中，运用中医中药治疗冠心病，疗效显著。益气活血方“宁心痛颗粒”是顾教授自创并具有自主知识产权的治疗冠心病不稳定型心绞痛的良方。笔者有幸跟师学习，对导师的学术观点、临证治疗有所感悟，现将顾师经验及个人体会总结如下。
l病因病机认识
    冠心病心绞痛是由于心肌负荷增加引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。可归属于中医学“胸痹”等范畴。顾师指出“胸痹”之病机常有虚实之分：实为寒凝、气滞、血瘀、痰阻；虚为心脾肝。肾亏虚。在冠心病形成和发展过程中的不同病理阶段．常出现“不通则痛”、“不荣则痛”不同的病机特点。冠心病不稳定型心绞痛的病理基础是冠状动脉粥样硬化易损斑块的形成，顾教授认为气虚是斑块易损的重要病因，瘀血是其主要致病因素，“气虚血瘀”的病机往往贯穿于不稳定型心绞痛这一冠心病临床类型的整个病理过程，气虚血瘀证也是临床最常见的证型之一。因此益气活血、化瘀通络法是稳定动脉粥样硬化易损斑块的重要治法之一。顾师针对这一病机特点，总结临床经验，筛选有效方药，自创益气活血方并加工制成颗粒剂型。取名“宁心痛颗粒”，获得了江苏省食品药品监督管理局批准为医院院内自制制剂(苏药制字Z04000781)，该方主要由黄芪、川芎、葛根、毛冬青、细辛等组方而成。近年来在临床上被广泛应用，使许多冠心病患者受益，提高了临床疗效。    
2方药组分分析
  顾教授认为益气活血、化瘀通络法是治疗冠心病不稳定型心绞痛的有效治法之一，其重要的作用环节是稳定动脉粥样硬化易损斑块。现代医学的药物治疗主要包括抗血小板聚集、调脂、抗血管内皮损伤、抑制炎症因子等。而中医学的治疗原则是整体观念、辨证论治。根据中药药理学研究，宁心痛颗粒组方中的黄芪，其主要药理成分可有强心、增加心肌收缩力等作用。川芎，其主要药理成分能抑制血管平滑肌收缩、扩张冠状动脉、增加冠状血流量、降低外周血管阻力；能降低血小板表面活性、抑制血小板聚集，可预防血栓形成。葛根有效成分葛根素能抑制单核巨噬细胞基质金属蛋白酶一9(MMP-9)、肿瘤坏死因子一a(TNF-a )的表达，降低其活性，抑制炎症反应 。毛冬青其有效成分毛冬青甲素能通过增加动脉内皮细胞生成前列环素(PGl2)，减少血栓烷素(TXA2)的生成，降低动脉内膜损伤后炎性因子白介素一6(IL-6)、人巨噬细胞集落因子(M—CSF)水平，起到抑制血小板聚集、抑制被损伤内膜血管平滑肌细胞增生作用。药理研究表明细辛其注射液[具有明显的血管扩张作用，能抑制血小板聚集、红细胞聚集，促进纤溶酶活性，具有良好的溶栓及防止血栓形成、清除自由基和对抗脂质过度氧化等作用。顾宁教授通过动物实验研究发现宁心痛颗粒对模型兔具有一定程度的扩张冠状动脉、抑制炎性反应、调节脂质代谢、干预动脉粥样硬化易损斑块等作用[6]。宁心痛颗粒可能通过抑制炎症因子表达及粥样硬化相关细胞增生、调节脂质代谢等达到稳定易损斑块的效应[6]。
    中医古籍中就有有关“厥心痛”、“真心痛”等病证的记载，其描述的部分临床症状、病势特点、预后转归等，对现代医学所言之冠心病不稳定型心绞痛的治疗有重要参考意义。临床上该病多见于中老年人．随着人体衰老，心气必虚，心气不能鼓动心脏跳动．血脉运行的动力减弱，故致气虚而瘀，不通则痛。中医学认为“气为血之帅，血为气之母”、“气盛则血充，气虚则血竭”，气血共行于脉管之中，气与血的关系非常密切。《东医宝鉴·内景篇》有“盖气者血之帅也，气行则血行，气止则血止，气有一息之不运，则血有一息之不停”之述。王清任亦云“元气既虚，必不能达于血管，血管无气．必停留而瘀”。临证观察不稳定型心绞痛患者常表现为心悸、气短、神疲、乏力、汗出等心气虚的症状，同时又伴见胸痛如刺如绞，部位固定不移，舌质淡暗，紫暗或有瘀斑，舌下络脉青紫，脉涩或结代等血瘀之象12]。因此认为气虚是不稳定型心绞痛的根本原因，瘀血是其主要致病因素，气虚血瘀是本病的重要病机。对其治疗应重视标本兼顾、气血同治，补益心气、活血化瘀、通脉止痛。
    宁心痛颗粒是顾宁教授经多年临床实践，在中医气血关系理论指导下，在辨病辨证基础上，遵循益气活血、通脉止痛的治法所研制。方中重用之君药黄芪，味甘、性温，入脾肺二经，“为补气之要药”，具有升发温运，补益心气之功。川芎味辛，性温，善走散，能活血祛瘀，兼有行气作用，乃“血中之气药”，兼有活血与行气双重功效；葛根味甘辛、性凉，升举清阳，使脾之清气上达，填充胸中宗气，与川芎相配，川芎行气，葛根提升中气，补而不滞，二药共为臣。毛冬青苦涩性寒，活血通脉、清热解毒；细辛味辛甘、微苦、性温，具有止痛消积功效；方中同时佐以毛冬青、细辛，旨在活血通脉止痛。诸药组方共奏气血并治、补通共行、标本兼顾之功。运用宁心痛颗粒治疗冠心病不稳定型心绞痛具有一定的中医理论基础与相关现代中药药理学研究依据。顾师认为治疗冠心病不稳定型心绞痛．在规范应用西医西药治疗的同时，中医中药是有效的、重要的、不可或缺的治疗手段，不仅能改善患者临床症状，稳定病情．提高生活质量，而且有明确的抑制炎症因子、抑制血小板聚集、调节脂质代谢、稳定动脉粥样硬化易损斑块等作用。顾宁教授临床研究的结论，阐明了宁心痛颗粒联合常规西药治疗可明显缓解冠心病不稳定型心绞痛(气虚血瘀证)患者胸痹症状，改善中医证候，减轻心肌缺血，明显提高了临床疗效，显示出中西医结合治疗的良好前景   。通过实验研究，已经初步揭示了宁心痛颗粒稳定易损斑块的部分作用机制   。但顾师表示中药复方制剂多靶点、多环节、多途径的作用特点，尤其是分子机制，值得进一步深入探研。
3典型病例
    患者顾某，男性，66岁，门诊就诊时自诉6年前行PCI术，近半个月反复心前区闷痛不适，活动后加剧，休息后缓解，伴有心悸、乏力、少气懒言、易于汗出、夜难人寐、梦多纷纭、大便干结，饮食尚可，舌淡暗无苔，脉细而涩。查体：BP 125／80 mmHg．心率110次／m in。律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。心电图示：(1)窦性心律；(2)Ⅱ、Ⅲ、AVF、W4~W6导联ST段压低、T波倒置；血心肌酶谱，肌钙蛋白正常。西药给予正规服用抗血小板聚集、抗凝、扩张冠状动脉、调脂等药。中医辨证属”胸痹”之气虚血瘀证，治宜益气活血、化瘀通络，方仿“宁心痛颗粒”之意加减：炙黄芪15 g，川芎12 g，毛冬青15 g，葛根12 g，细辛1 g，紫丹参10 g，川郁金10 g，柏子仁15 g，酸枣仁15 g，远志15 g，合欢皮15 g，夜交藤30 g，煅牡蛎15 g(先煎)，煅龙骨15 g(先煎)，炒地龙10 g，炙水蛭3 g，火麻仁12 g，瓜蒌仁12 g，炒枳壳12 g，天花粉10 g，浮小麦10 g，瘪桃干10 g，糯稻根须10 g，炙甘草3 g。每日1剂，2次分服。服药7剂，l周后患者复诊，自述胸闷胸痛症状较前有所缓解，心慌、头昏、口干、盗汗、大便干结皆有所缓解．但纳差，夜寐易醒。故原方去火麻仁、瓜蒌仁、炒枳壳．加炒谷芽12 g，炒麦芽12 g，焦山楂12 g，六神曲12 g，煅紫贝齿15 g(先煎)。服药14剂后，心前区闷痛、心慌诸证进一步好转，夜寐转安，饮食觉馨，二便尚调。中药继予益气活血、化瘀通络为主调治。

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