肾盂癌的超声造影特征
2019-08-20
开立超声
上海市第六人民医院超声医学科
胡兵、陈磊、陆奇杰
患者：男，65岁，因“体检发现尿隐血1月余”，追问病史，患者无明显腹痛及排尿刺激症状。
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图1.右肾窦部探及中等回声肿块，大小33*24mm 形态规则，边界尚清。
图2.CDFI：肿块内见少许血流信号。
图3 造影图像
图4 造影图像
图3/图4.超声造影（1.2ml）：右肾实质约19s开始显影，右肾窦部等回声肿块约17s开始显影，呈稍高增强，范围约38*24*26mm，肿块自48s开始出现造影剂消退，早于肾实质。
术后病理：
1、（大体）白色或灰色颗粒样外观，自肾盂向周围组织浸润。
2、免疫组化提示：（肾盂）移行上皮肿瘤。
讨论 :
肾盂癌系发生于肾盂或肾盏上皮的一种恶性肿瘤，约占国内肾肿瘤发病率的10%。病理可分为移形细胞癌，鳞状上皮细胞癌及腺癌，移行细胞癌发生率最高，约占肾盂癌的75%。
肾盂癌患者人群多为40岁以上，以男性多见。早期主要症状为肉眼血尿；部分患者可因肿瘤阻塞肾盂输尿管交界处而引起腰部不适、隐痛及胀痛；出现明显腹部肿块者少见；偶有患者可出现尿路刺激症状。肾盂癌的早期症状无特异性，常容易被忽略，加之肾盂壁薄，淋巴组织丰富，肿瘤易发生局部浸润及远处转移，预后较差，治疗方法及患者预后很大程度上取决于能否早期诊断。
肾盂肿瘤的检查手段包括超声、CTU、IVU+KUB及输尿管软镜。超声是早期筛查肾盂肿瘤的首选影像学检查方法，具有实时、动态、无创、价廉、可反复操作等优点，由于易受肠道气体的影响，所以在输尿管的病变检查中有着一定的缺陷。CTU能清晰显示肿瘤大小、浸润程度以及肿块与周围组织的关系，是一种快速、全面、分辨率高的尿路检查方式，增强后可见肾盂肿瘤呈“快进快出”的表现，对肾盂癌诊断及临床分期具有特别重要的价值。但CT 检查也存在局限性：禁用于碘造影剂过敏、肝肾功能严重损害、重症甲状腺疾患等疾病。静脉尿路造影+尿路平片可以确定肾脏功能，肾盂形态、占位及积水程度等，可通过肾盂肾盏充盈缺损、破坏、受压等间接征象来了解肾盂占位病变的存在，但当瘤体较小时，常难以发现充盈缺损。随着腔道泌尿外科技术的进步，输尿管软镜逐渐成为肾盂癌诊断的又一重要方法。其可直接观察病变大小、范围及对病变组织进行活检，为诊断提供最直接的证据。
肾盂肿瘤多呈中等偏低回声，边界可清或不清，伴肾盂积水者占39%。当肿块有积水衬托时超声检查敏感性可明显提高，而当病灶<2cm时，CDFI难以检测到血流信号，亦需与肾积水进行鉴别。由于肾窦结构复杂，内有肾血管、神经、淋巴管、肾小盏、肾大盏、肾盂等，其间充填脂肪组织，超声常表现为不均质强回声，边缘欠规则，使肾盂肿瘤在早期难以被超声检查发现。
肾盂癌为乏血供肿瘤，CDFI常显示肾盂癌血流不可见，文献报道超声造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)可较为清晰显示肾盂癌血供情况，提高诊断敏感性及阳性率。CEUS可显示直径80~140μm的血管，在超声造影模式下，可见造影剂（Sonovue）充填肿瘤内密布的微小血管。肾盂癌造影特征可表现为：1.肾盂癌与肾动脉显影时间相近，肿块内为丰富的动脉血供，符合恶性肿瘤血供特征；2.与肾皮质造影剂灌注相比，肿块内造影剂撤退较快，相较肾皮质呈“低增强”；3.造影模式下可清晰显示肿块边界，判断肿块与周边组织浸润关系，同时也可判断肾血管内是否有癌栓。
表一：肾癌，肾盂癌，肾错构瘤超声造影表现
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疾病 |
灌注模式 |
灌注强度（与肾实质比较） |
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肾癌 |
快进快出 |
高灌注 |
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肾盂癌 |
快进快出/同进快出 |
等灌注/低灌注 |
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错构瘤 |
慢进慢出 |
随着肾错构瘤体积增大，增强越不均匀 |
由于肾盂移行上皮肿瘤具有多中心和易种植的特性，因此目前主要治疗方式为腹腔镜下患侧肾切除＋输尿管全切＋膀胱袖状切除术。有研究提出存在孤立肾、对侧肾有病变、肾功能不全、全身性疾病等情况、分化良好、非肾盂输尿管交界处的早期肿瘤可用输尿管软镜治疗。
参考文献
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