指南与共识|甲状腺外科能量器械应用专家共识（2017版）
甲状腺外科能量器械应用专家共识（2017版）
中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会
中国研究型医院学会甲状腺疾病专业委员会
中国实用外科杂志2017,37(9):992-997
通信作者：田文，E-mail：tianwen301_cta01@163.com； 张浩，E-mail：haozhang@cmu.edu.cn
能量器械在甲状腺外科的应用提高了甲状腺手术的安全性和精细化程度，但不同能量器械均有其自身适用范围，不同的能量器械在手术过程的不同阶段各有其优缺点。甲状腺外科医师应具备能量器械应用的科学知识，富有技巧地使用不同的能量器械，以期更好地开展甲状腺手术，提高甲状腺手术的安全性。
本共识适用于所有甲状腺开放手术及腔镜手术。推荐分级见表1。
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在甲状腺外科中主要应用电能量及超声能量器械，包括单极电能量器械、双极电能量器械、高级双极电能量器械、热消融及超声能量器械。
1.1 单极电能量器械 高频发生器产生的单极电能量依次通过电刀笔、病人机体组织、负极板返回高频发生器构成完整的回路，在电刀笔与机体接触点即电阻最大处，局部组织被通过的高频电流加热，机体组织被分离、切开和凝固。单极电能量器械在具体刀头、控制方式、输出模式、反馈机制等方面提供了多种选择，使其具有精细化解剖的特点，符合甲状腺外科的一般要求，可快速完成皮下组织的切开及皮瓣的分离。
单极电能量器械的使用包括纯切、混切、凝结（点凝和喷凝）3种模式，根据不同的用途可搭配不同形状及材质的刀头（如手术刀状、常规片状、针式及不锈钢、钨材料等材质刀头）。纯切模式切割速度快，焦痂少，但需要维持一定的组织张力且选择的发生器功率宜小不宜大，而多数产品在此模式下无止血功能。混切模式含有不同比例的电切及电凝功能，兼顾组织切割与凝血，适用于大多数甲状腺手术操作步骤，对于接近表皮的出血点可以用混切模式进行精细止血减少表皮烫伤及焦痂。凝结模式的止血效果强，但由于电压高，周围组织的侧向热损伤范围难以精确控制，安全性差。
推荐1：单极电能量器械可快速完成皮下组织的切开、皮瓣的分离及甲状腺精细化被膜解剖并明显减少出血，但要注意功率大小的调整、不同模式的特性及其安全性（推荐等级：C）。
对于细小血管的出血单极电能量器械（高频电刀）的止血效果好，合理使用可减少术中出血量，减少结扎、缝扎操作，节约手术时间，使得甲状腺手术更为精细［1］。尽管单极电能量器械用于分离时效率较高，但对于一些直径＞2 mm的血管出血，其止血效果不佳，不建议电凝止血［2］。
推荐2：对于直径＞2 mm的血管，不推荐应用单极电能量器械电凝止血（推荐等级：E）。
由于应用单极电能量器械进行操作时，电流可通过传导产生不确切回流而对周围组织器官造成副损伤。因此，对于安装心脏起搏器的病人应避免使用单极电能量器械，并且术前应注意刀头保护套的安装、负极板的固定与防潮、身体避免与金属物件接触等。尤其在喉返神经或甲状旁腺周围使用单极电能量器械进行切割或止血时须注意降低功率并保持一定的安全距离［3］，避免误接触神经、甲状旁腺及其血管，对于操作不熟练者，避免在此区域使用单极电能量器械。
推荐3：在喉返神经或甲状旁腺周围谨慎应用单极电能量器械进行操作，以免造成副损伤（推荐等级：D）。
1.2 双极电能量器械 双极电能量器械是通过双极镊子的两个尖端向机体组织提供高频电能，使两尖端之间的血管脱水而凝固，达到止血的目的。电能量凝闭组织的三要素包括组织压力、热量和作用时间，三者与组织的凝闭效果成正比。传统双极电能量器械切割速度较慢，不便于分离组织，双极电凝镊之间以外的组织也存在侧向热损伤问题，但止血迅速、确切，适用于直径＜3 mm的动静脉血管止血，并可耐受39.9 kPa的管内压力［4］，对于更大的动脉搏动性出血，或出血部位不确切者，不可盲目应用双极电凝大范围烧灼［5］。
推荐4：双极电能量器械可有效凝闭直径＜3mm的血管出血（推荐等级：C）。
双极电能量器械较单极电能量器械具有以下优势：（1）电极尖端较为尖细，便于精细解剖，可以紧贴甲状腺真被膜凝断进出甲状腺的三级血管分支。（2）只在镊尖的两个电极之间放电，仅对钳夹的组织起凝闭作用，其作用局限、安全［6］。因此，可用于处理靠近喉返神经和甲状旁腺周围的细小血管。（3）无须用负极板，消除了不确切回流点，可应用于安装心脏起搏器的病人，并能避免电击、灼伤病人和术者［7］。
推荐5：双极电能量器械可以紧贴甲状腺真被膜凝断甲状腺的三级血管分支（推荐等级：B）。
1.3 高级双极电能量器械 传统的单、双极电能量器械处理血管往往是通过管内组织栓形成封闭血管，只能凭操作者视觉控制能量的输出，没有检测输出功率及阻抗的负反馈机制，因而不能自动提示组织的凝固程度，难以把握最佳的电凝功率和时间。高级双极电能量器械增加了负反馈的检测系统，可以弥补上述电能量器械的不足，通过强化组织压榨力的双极，将要凝闭的血管胶原蛋白和纤维蛋白溶解变性，致血管壁融合，管腔永久闭合［8］。高级双极电能量器械可以凝闭直径<7 mm的血管，凝闭后的血管可承受3倍于正常人体的动脉收缩压，侧向热损伤小［9］。其钳口较宽厚，虽可直接闭合较粗较厚的组织束，但容易钳夹多余的周围组织，导致副损伤，不适宜需要精细操作区域的组织分离［10］。
推荐6：高级双极电能量器械可以智能反馈组织凝固程度，把握最佳的电凝功率和时间（推荐等级：B）。
1.4 热消融 近年来，超声引导下热消融技术，尤其是射频消融等非手术治疗方法逐渐应用于甲状腺疾病的治疗。射频消融的原理主要是应用振荡频率在200~1200 Hz的交流电产生的能量，使组织中的极性分子和离子依照交流电的方向变化在电极周围发生振动、摩擦，继而产生热量，然后通过邻近电极组织的热传导，使局部组织细胞发生不可逆的凝固、变性和坏死。超声引导下经皮射频消融治疗甲状腺结节具有简单、便捷及美观等优势，但价格昂贵。主要并发症有声音改变、臂丛神经损伤、肿瘤破裂、永久性甲状旁腺功能低下、甲状腺功能紊乱、血肿、皮肤烧伤、呕吐、放射性牙痛和放射性耳根痛等［11-12］。
射频消融对甲状腺结节的治疗存在较大争议，目前尚无循证医学证据显示其在治疗甲状腺良性结节上优于手术治疗和其他非手术治疗［13］。由于可能存在肿瘤消融不彻底而残存癌组织、结节浸润周围组织以及隐匿的淋巴结转移等情况，可行手术治疗的原发性甲状腺癌应避免进行射频消融治疗［14］。即使细针穿刺抽吸活检或粗针穿刺结果为良性，对于存在超声恶性征象的结节行射频消融治疗也应慎重［15］。因此，不建议常规使用射频消融治疗甲状腺良性结节，反对射频消融作为可手术治疗甲状腺癌的首选治疗方式［16］，目前仅适用于病人因其他疾病等原因不适合手术或拒绝手术的甲状腺良性结节或复发性甲状腺癌的处理［17］。
推荐7：不建议常规使用射频消融治疗甲状腺良性结节，反对射频消融作为可手术治疗甲状腺癌的首选治疗方式（推荐等级：E）。
1.5 超声能量器械 超声能量器械是通过压电陶瓷将55.5 kHz电能转变为机械能，刀头将机械振动能传导到组织，使组织高速摩擦，组织内的水分子汽化、蛋白质氢键裂解、细胞崩解、组织断离、蛋白变性，凝固血管闭合。
经美国食品药品管理局（FDA）认证，超声刀可安全凝闭直径＜5 mm的血管［18］。超声刀的弯钳式刀头轻便、小巧、操作灵活，兼具凝血及抓持、分离、切割组织等功能，极大地简化了传统手术中分离、钳夹、切割、结扎等一系列繁琐的手术操作［19-20］，可有效减少术中更换器械的次数，并显著缩短手术时间，可替代结扎或缝扎步骤，实现甲状腺的“无线结手术”［21］。术中出血量少，术野清晰，使得甲状腺手术进入无血时代，在甲状腺手术中的应用越来越广泛［22-23］。但须注意，超声刀为一次性使用能量器械，重复使用的刀头将使输出功率下降，产热增加，止血可靠性下降，从而导致额外热损伤及出血的事件发生，因而不推荐反复使用。
推荐8：超声刀具有抓持、分离、切割、凝血等功能，可有效减少术中出血，保持术野清晰，缩短手术时间（推荐等级：A）。
新一代超声刀具有智能组织感应技术（adaptive tissue technology，ATT），能够实时监测刀头钳口内组织状况的变化，智能调整能量的输出，并实时给予反馈提示音，提醒术者操作完成，从而有效地减少过度激发，合理控制能量输出，相对传统超声刀侧向热损伤更小，并提高手术效率［24］。
推荐9：使用具有智能组织感应技术的超声刀，能够合理控制能量输出，提高手术效率（推荐等级：C）。
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2.1 能量外科器械在处理甲状腺周围血管方面的应用 传统单、双极电能量器械处理甲状腺周围血管时，止血效果较差，需要缝扎和结扎较多。高级双极电能量器械可有效凝断甲状腺周围血管，但其闭合血管所需时间较长，术中闭合1个血管最长时间大约需要20 s，而超声刀只需要4~8 s［25］。由于动脉较静脉含有更多的胶原蛋白，超声刀凝闭动脉的效果优于静脉［26］。凝闭血管时，保持组织无张力，超声刀钳口轻轻闭合，以达到最佳止血效果。采用低功率档位（3级），先凝闭血管不切断（3~4次“嘟”声），然后向靠近甲状腺侧移动一个刀位应用高功率档位（5级）进行切断，称之“移行凝闭切割法”。
超声刀处理甲状腺周围血管时应注意：（1）直径＜3 mm的血管可直接用低功率档位（3级）凝闭切断，3 mm以上者应充分游离，先移行凝闭再切断，或结扎后再凝闭切断。（2）凝闭甲状腺上下动脉的要点是“适当裸化，完整咬合”。处理甲状腺上动脉时，除了紧贴甲状腺上极外，功能刀头须保持朝向甲状腺侧，避免损伤喉上神经外支和环甲肌；处理甲状腺上动脉后支时，功能刀头要朝向喉侧，并适当上提，以免损伤颈总动脉。（3）甲状腺下动脉或其分支出血时，应先用止血钳夹住出血点，再用超声刀分次凝闭，避免长时间操作且不建议盲目直接凝闭。
虽然超声刀可以确切凝闭管径＜5 mm的血管，仍有学者认为：即使应用超声刀，也应在甲状腺上动脉近心端结扎一道，使止血效果更加牢靠［27］。
推荐10：处理甲状腺周围血管时，可应用超声刀凝闭切断直径＜3 mm的血管，≥3 mm者应移行凝闭或结扎（尤其是甲状腺上下动脉）后凝闭切断（推荐等级：C）。
2.2 能量外科器械在处理神经周围组织方面的应用 喉返神经周围组织的处理要求应用便于伸进甲状腺背侧、气管食管沟缝隙内进行夹持兼具止血可靠、侧向热传导不会损伤神经功能的精细、小巧钳口的器械。对于存在术中神经监测适应证的病人，使用喉返神经监测仪时谨慎应用影响术中神经监测的单极电能量器械。尤其在显露喉返神经时，建议应用精细弯钳解剖游离，不建议直接应用能量器械分离。
推荐11：不建议直接应用能量器械解剖分离紧邻喉返神经的组织（推荐等级：D）。
能量器械有效止血可避免传统手术过深钳夹或缝扎，术中渗血少，视野清楚，暴露更加充分，有利于减少血管旁伴行神经损伤的发生。动物实验证实，超声刀激发后直接接触喉返神经会造成热损伤，在距离喉返神经3 mm时，低功率档位（3级）操作时间应＜20 s［28］。尽管文献报道能量器械存在安全距离，但其侧向热传导因受到激发的强度、持续的时间、与重要组织结构的距离不同而不同［29-31］。手术时外科医师无法做到像实验中的操作一样严格精确，所以对于喉返神经周围组织的操作，须注意凝切处局部保持干燥，建议分次凝切，每次凝切少量组织，尽量缩短凝切时间并保持安全距离。可用纱条覆盖喉返神经并在功能刀头旁持续负压吸引，以减少高温气体或液滴对神经的影响，降低能量器械传导到神经表面的热量。
推荐12：显露喉返神经后，应用能量器械操作应保持安全距离、纱条覆盖保护喉返神经并在功能刀头旁持续负压吸引高温气体或液滴，以防神经损伤（推荐等级：B）。
超声刀的优势在于对神经肌肉无电刺激，可在喉返神经周围区域进行操作，但也应注意在超声刀工作时，无功能的辅助面朝向需保护的重要组织结构并保持安全距离，注意超声刀的档位及持续激发的时间。工作刀头应该保留3~5 mm的安全边缘，并使用低功率档位（3级），连续激发时间＜5 s，以减少热损伤的风险［32］。
推荐13：应用超声刀凝闭喉返神经周围血管时，功能刀头应远离神经，并保留3~5 mm的安全边缘，建议选择低功率档位，连续激发时间＜5 s（推荐等级：C）。
能量器械凝闭菲薄细小静脉时，可能因其缺少足够的纤维组织及蛋白质成分而不易凝固，或凝固端易脱离导致术中或术后出血。喉返神经周围以血管小分支为主，高风险区建议结扎或缝扎。因此，处理喉返神经入喉处的细小血管时，术者可根据各自经验决定结扎或缝扎，避免在狭小空间内应用能量器械产生热损伤的风险，同时防止凝闭不确实引起出血影响识别喉返神经分支而造成损伤。
推荐14：为避免能量器械产生热损伤或凝闭不确实的风险，建议结扎或缝扎喉返神经入喉处细小血管（推荐等级：C）。
喉上神经外支变异较多，多数与甲状腺上动脉伴行，支配环甲肌。应避免在处理甲状腺上动脉时损伤该神经。当能量器械在甲状腺上极操作时间过长时，侧向热量有对喉上神经外支造成潜在损伤风险。因此，建议紧贴甲状腺上极水平处凝闭血管。若应用超声刀，功能刀头向上，并将功能刀头向外下方旋转，加大与环甲肌的距离，通过调整输出功率，分次凝闭避免热传导损伤［33］。
推荐15：应用能量器械离断甲状腺上极血管时应紧贴上极腺体组织，避免直接或侧向热量对喉上神经外支造成损伤（推荐等级：B）。
2.3 能量外科器械在甲状旁腺的保护方面的应用 甲状旁腺损伤的主要原因是术中误切或血供障碍。术中保护甲状旁腺功能的关键点之一是保护甲状旁腺的血供。单极电能量器械电凝止血时热损伤甲状旁腺及其血供的风险很高，而双极电能量器械可以充分应用精细化被膜解剖技术紧贴腺体凝闭三级血管，保护甲状旁腺及其血运［34］。因此，当靠近甲状旁腺操作时，如果为开放手术，可用双极电能量器械或细线结扎血管。
推荐16：可应用双极电能量器械处理甲状旁腺周围的血管出血（推荐等级：C）。
超声刀操作时出血少，术野清晰，使得甲状旁腺及其血供更易于识别和保留，为显露甲状旁腺提供了有利条件，从而大大降低甲状旁腺的损伤风险，降低甲状旁腺功能减退的发生率［35］。建议选择低功率档位（3级），并且功能刀头应距离甲状旁腺及其血管＞3 mm，持续操作时间应短，必要时可采用纱条隔离保护，以减少对甲状旁腺的热损伤［36］。
推荐17：应用超声刀操作有利于显露甲状旁腺，避免甲状旁腺损伤（推荐等级：A）。
2.4 能量外科器械在颈淋巴结清扫术中的应用 单极电能量器械在游离皮瓣、显露清扫区域时切割组织迅速；超声刀分离组织的同时凝闭止血效果相对可靠，一般在无粗大血管的位置均可选用高功率档位（5级）操作，有助于提高术野清晰度，缩短手术时间［37］。因此，在游离皮瓣、显露清扫区域、清扫各个分区和创面止血等步骤中可使用单极电能量器械结合超声刀进行操作。
推荐18：可应用单极电能量器械结合超声刀分离、切割、凝闭功能进行颈部淋巴结清扫术（推荐等级：B）。
由于单极电能量器械的神经电生理作用，低功率的单极电能量器械接近神经时触发的肌肉收缩可作为防止神经损伤的标识，但在颈淋巴结清扫操作中应谨慎使用高功率单极电能量器械，以避免副神经、颈丛神经、膈神经的损伤。为减少对神经、肌肉的电刺激，可适当应用超声刀操作，注意功能刀头与神经保持一定的安全距离，以减少热损伤。
推荐19：在有效避免损伤的前提下可应用低功率的单极电能量器械和超声刀在颈侧区神经附近操作（推荐等级：C）。
清扫Ⅳ区淋巴脂肪组织时，注意处理好颈静脉交角处的淋巴脂肪组织。由于淋巴管壁比较薄，淋巴液内蛋白含量低，能量器械的凝闭效果欠佳。因此，建议结扎或缝扎颈静脉交角处的淋巴脂肪组织，避免出现乳糜漏或淋巴漏。在清扫Ⅵ区淋巴脂肪组织时，对较粗大淋巴管破损，亦应确切结扎或缝扎以免术后发生淋巴漏［38］。
推荐20：为避免出现乳糜漏或淋巴漏，建议对颈静脉交角处的淋巴脂肪组织结扎或缝扎（推荐等级：C）。
2.5 能量外科器械在腔镜甲状腺手术中的应用 腔镜甲状腺手术能够得以实现和发展离不开能量外科器械的进步，通常颈部无瘢痕的腔镜甲状腺手术（scarless endoscopic thyroidectomy，SET）主要依靠超声刀完成，对于大的血管及淋巴导管可以使用Hemlock或者钛夹处理。单极电凝钩在一些乏血管区进行分离，安全、高效，主要用于胸部操作空间的初步建立；由于目前双极电能量器械头端的设计问题，使用不便，有待于进一步研发。与开放手术相比，腔镜下超声刀的位置相对固定，对于不同角度的切割、分离，灵活运用刀头的旋转更为重要，需要不断地调整各种角度以适应不同的需要。
分离层次过浅会导致皮下组织过度液化和皮肤红肿、瘀斑，严重时可并发皮下组织感染和皮肤坏死等靠近筋膜前间隙遵循“宁深勿浅”的原则可以有效预防皮肤损伤［39］；在显露喉返神经时，要保持超声刀功能刀头远离神经至少3 mm以上。尽量吸尽周围组织渗液，置入一根带标记的干纱条，垫在喉返神经表面，防止超声刀工作时产生热液导致的损伤；可以借助Minlap等针式辅助器械夹持并牵开甲状旁腺［40］，增加超声刀头与甲状旁腺的距离，避免刀头对甲状旁腺的直接热损伤，同时须避免损伤甲状旁腺的血供，做到精细化被膜解剖。
推荐21：应用能量器械行腔镜甲状腺手术，须不断调整角度，避免对甲状旁腺、喉返神经、皮肤的热损伤（推荐等级：C）。
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能量外科技术与设备的发展为现代甲状腺外科的发展提供了有力的技术保障，在甲状腺手术中，综合应用能量外科器械可以明显减少术中出血，缩短手术时间，进行精细化操作。随着对手术要求的不断提高，临床上亟需更多优良的能量外科器械，如与神经探测相结合的能量外科器械，可以做到智能神经距离及损伤温度的报警等，进而得到更多可靠的循证医学证据，从技术到理念对甲状腺外科的发展产生深远的影响。
《甲状腺外科能量器械应用专家共识（2017版）》编写委员会成员（按姓氏汉语拼音顺序排列）：陈曦，代文杰，樊友本，付荣湛，郭朱明，贺青卿，黄韬，嵇庆海，姜可伟，李兴睿，刘仁斌，刘绍严，卢秀波，秦建武，沈美萍，苏新良，孙辉，田文，王朝晖，王军，王平，王宇，韦伟，邬一军，徐震纲，殷志强，余济春，张大奇，张浩，张生来，张艳君，赵文新，周勇，朱精强，曾庆东
执笔者：田文，张浩
编写秘书：王志宏，张挺
（参考文献略）
（2017-07-22收稿）