病例｜孤立性右心室梗死致胸前导联ST段抬高
病例｜孤立性右心室梗死致胸前导联ST段抬高
患者胸前导联ST段抬高通常提示左前降支(LAD)动脉闭塞。然而，12导联心电图V1~V4导联ST段抬高可发生在急性孤立性右心室梗死的患者中。孤立性右心室梗死在临床上非常罕见，在全部心肌梗死患者中所占比例不超过3%。
心电图是判断急性心肌梗死患者罪犯血管最重要的工具，通过准确判断罪犯血管可缩短PCI时间，改善预后。下面介绍一例老年女性发生急性非优势型右冠状动脉（RCA）近端完全闭塞致胸前导联ST段抬高的病例，并就相关知识点进行总结。
病例介绍
患者女，96岁，主因胸骨后疼痛伴出汗4小时入院。既往高血压病史30年，2型糖尿病病史20年。否认遗传性疾病或早发冠心病家族史。
入院时的标准12导联心电图显示心房颤动、V1~V4导联ST段抬高(图1A)。没有以前的心电图可供比较。肌钙蛋白T<40 ng/L(参考值0~40ng/L)，肌钙蛋白I 0.007 ng/mL(参考值0~0.030ng/mL)，肌红蛋白57.4 ng/mL(参考值14.3~65.8ng/mL)，肌酸激酶同工酶(CK-MB)5.0 ng/mL(参考值0.6~6.3ng/mL)。予口服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg治疗后，转到心脏重症监护病房进行进一步监测和评估。并且予舌下含服硝酸甘油缓解间歇性胸痛。
图1
入院约2小时后，患者再次出现胸痛，程度较前加重。查体：生命体征稳定，双肺呼吸音清，心率和节律不规则，未闻及心包摩擦音及瓣膜杂音。无颈静脉充血或周围水肿。复查肌钙蛋白T升高至167 ng/L；肌钙蛋白T峰值>2000 ng/L；肌钙蛋白I峰值为15.107ng/mL。超声心动图显示左室前壁和室间隔运动正常(射血分数54%)，右心室轻微扩张。复查12导联心电图显示V1~V4导联ST段抬高的更加明显，与先前结果相比(图1B)。首先考虑由LAD动脉闭塞引起的前壁心肌梗死。急诊冠状动脉造影显示非优势RCA近端完全闭塞，远端侧支循环(图2A)；回旋支动脉（LCX）狭窄75%；LAD动脉轻度粥样硬化(图2B)。因此判定罪犯血管为RCA。
图2
基于造影结果，决定对RCA行PCI治疗。反复血栓抽吸可见新鲜血栓(图2C)。术中冠脉内注射替罗非班10μg/kg。用2 mm×15 mm球囊扩张，血流恢复到TIMI 2级(图2D)。由于RCA较小，血栓负荷较大，且再灌注效果满意，未尝试植入冠状动脉支架。术后给予患者阿司匹林100mg qd，氯吡格雷75 mg qd，阿托伐他汀20 mg qd，美托洛尔47.5 mg qd，利伐沙班2.5 mg bid治疗。
经PCI治疗后，患者胸痛症状立刻得到缓解。术后心电图显示V1~V4导联ST段抬高减轻(图3A)。PCI术后4d心电图显示V1~V4导联ST段完全恢复正常(图3B)。患者住院期间无并发症发生。患者在1、3、6和9个月的随访中表现良好。
图3
讨论
本例中RCA的长度较短，所以右冠状动脉供血面积相对较小，由左冠状动脉供血至下壁。因此，并没有出现典型的下壁导联ST段抬高，而孤立的胸前导联ST段抬高是由于非优势型RCA近端急性完全闭塞导致的孤立性右心室梗死。虽然这种情况相对少见，但孤立性右心室梗死可能会导致严重的不良心脏事件，包括右心室功能不全、严重的三尖瓣反流、右心室游离壁破裂、恶性室性心律失常、严重心动过缓、心源性休克和猝死。
几种可发生孤立性右心室梗死的情况：
(1)单纯右心室支闭塞；
(2)非优势型RCA闭塞；
(3)优势型RCA闭塞伴以下情况之一：RCA中段或远端闭塞；桥血管与右冠状动脉远端吻合后，逆向血流右心室支灌注不足；从左侧冠状动脉到RCA后降支的侧支循环不充分，未能逆行灌注右心室支。
心电图机制及识别的必要性
胸前导联ST段抬高通常是由LAD急性闭塞引起的。对于优势型RCA闭塞，下壁梗死时向下的缺血向量掩盖了右心室梗死产生的向前缺血向量，导致了典型的下壁导联ST段抬高，但没有胸前导联ST段抬高。由于非优势型RCA供应孤立的右心室，动脉闭塞不会导致下壁梗死，当发生孤立性右心室梗死时，解剖上右心室游离壁较室间隔及左心室更贴近胸壁，水平面综合向量指向右心室方向，并可能出现胸前导联ST段抬高。
心电图对于识别急性冠脉综合征患者罪犯血管是必不可少的，有助于区分急性心肌梗死类型，制定治疗策略(右心室梗死时适当补液，左心室梗死时限制补液)和判断患者的预后以便及时为患者行再灌注治疗。
RCA闭塞引起的孤立性右心室梗死，心电图特点：
(1)胸前导联ST段抬高呈弓背向上的递减外观，最多可见V1~V5导联ST段抬高程度逐渐减低，当ST段抬高局限在V1~V3导联时，这种模式可能不太典型；
(2)V1~V3导联ST段抬高可快速正常化，无Q波演变，III导联(但不伴有aVF导联)ST段轻度抬高，无Q波演变；
(3)需要明确有无右胸导联ST段抬高；
(4)aVL导联无ST段压低；
(5)下壁导联(II、III、aVF)不伴发ST段抬高；
(6)记录V3R、V4R、V4R导联，如果出现ST段抬高，对孤立性右心室梗死有很高的敏感性和特异性（举例心电图：图4/5)。
图5 患者胸背痛来诊，右心室支闭塞，12导联心电图：V1~V5导联ST段弓背向上型抬高，抬高程度逐渐递减，II、III、aVF导联无ST段抬高，aVL导联无ST段压低
图6 患者行PCI术后（胸背痛20 min）12导联及右胸导联心电图：V1~V4导联ST段弓背向上型抬高，抬高程度逐渐递减，II、III、aVF导联无ST段抬高，aVL导联无ST段压低，II、III、aVF导联无ST段抬高，aVL导联无ST段压低、V3R~V5R导联ST段弓背向上型抬高
治疗
急性心肌梗死的治疗原则基本适用于孤立性右心室梗死, 但右心室梗死在血液动力学上有特殊性改变, 因此在治疗上必须给予充分注意，维持有效的右心室前负荷，避免使用利尿剂和血管扩张剂。早期再灌注治疗能改善右心室射血分数和减少完全性房室传导阻滞的发生。
结论
RCA闭塞后可能伴有胸前导联ST段抬高。内科医生，特别是介入科医生，应该意识到这种情况，以便区分梗死相关动脉，及时进行再灌注治疗。
来源
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