【病案分享】“顽固性”肝功能异常——多么苦难的日子里，你都已战胜了它

　　2021年一开场，我们就送别了赵英俊和吴孟达。

　　2020年的最后一天，电影《送你一朵小红花》上映。当我们还单曲循环着这首同名主题曲的时候，那个爱唱歌的“潇洒哥”，在与肝癌斗争两年多以后，最终艰难离世了。

　　而《送你一朵小红花》刚好是一部抗癌主题的电影，据说这首主题曲是赵英俊在生命的最后一段时光吃着止疼药录制的。

　　2021年1月吴孟达在接受心脏手术后，按照医生建议做了身体检查，随后发现肝癌晚期，2月27日在香港病逝。人民日报评道，他塑造的无数经典角色，带给观众欢乐和思考，陪伴了几代人的青春。

　　他们的离世，再一次把肝癌推到了风口浪尖处。用赵英俊的话说：没办法，对手太强大。

被“透支”的肝脏

　　肝癌指的是发生在肝脏的恶性肿瘤。肝癌一般分为原发性肝癌和继发性肝癌。

　　首先，无论是原发性还是继发性，肝脏对于肿瘤细胞来说是一个“得天独厚”的居住场所。作为身体重要的代谢和解毒场所，肝脏血供丰富，原料充足，每天为人体生产出大量的蛋白质。当这些条件被肿瘤细胞所享用时，会使肿瘤生长迅速。

　　其次，肝脏本身缺乏痛觉神经，因此早期往往没有诸如疼痛之类的明显症状，多数在发现时就已经是晚期。

　　再有，肝脏的表面大部分被覆在肋骨之下，触诊时很难扪及小的病变。

　　实际上，肝脏具有超强的代偿能力，正常人的肝脏大约只需要使用 1/4 就可以满足日常所需。肝脏的这 1/4 坏了，其他肝细胞还是可以正常工作。当肝脏极度被“透支”，就会永久性下线。

“顽固的”肝功能异常

　　正是因为肝脏的巨大潜能，即便是肝脏肿瘤或肝转移灶进展增大，肝功能可能还是没有明显的异常。但同时，许多原因都可能引起肝功能异常。

　　ALT和AST是评估肝脏功能的重要指标。ALT和AST升高提示肝细胞存在损伤，严重的肝功能异常是化疗的常见禁忌之一。

　　我们在临床中经常遇到患者因严重肝功能异常不能及时化疗，或被迫终止化疗。部分患者可经保肝治疗后缓解，但也有一部分患者长期反复的“顽固性”肝功能异常，经过保肝治疗也难以缓解。

　　我科运用背腧穴刺血拔罐治疗不明原因的“顽固性”肝功能异常，往往疗效显著且迅速，现分享医案两则如下。

案例一

　　患者王某，女，39岁。2020年9月因反复阵发性脐周痛，伴大便习惯改变就诊，肠镜见降结肠距肛缘35cm处肿物，病理提示结肠腺癌。随后于2020年9月29日行结肠癌根治术，术后病理：结肠中分化腺癌，部分为粘液腺癌，肿瘤大小约2.5*2*1.2cm，侵及肠壁周围软组织，未见肯定脉管癌栓及神经侵犯，残端、切缘及大网膜均未受累，淋巴结未见癌转移。免疫组化：MLH1（+）、MSH2（+）、MSH6（+）、PMS2（+）。

　　患者属高危Ⅱ期，首选联合方案化疗，可给予mFOLFOX和CapeOX方案。

　　循证医学研究结果提示，辅助化疗应在患者身体状况允许的前提下尽早开始。辅助化疗开始的最佳时间大概是术后3-4周，最迟不应超过术后2月。

　　但患者术后2周出现肝功能异常，ALT 94.6U/L，AST 35.5U/L。经保肝治疗后ALT、AST仍高，存在静脉化疗禁忌，考虑到辅助化疗时机，11月9日，外院医生给予口服卡培他滨治疗（Ⅱ级推荐）。

　　患者十分焦虑，到主任门诊寻求帮助，希望能把ALT、AST降下来，尽快行静脉化疗。当日立即于双侧肝俞、胆俞穴行刺血拔罐治疗，11月18日复查，ALT 26.5 U/L，AST 23.3 U/L。

　　患者于我科住院，拟行CapeOX方案化疗，12月1日化疗前复查，ALT 15.0 U/L，AST 34.4 U/L。12月5日行CapeOX方案化疗，化疗过程顺利，12月25日复查，ALT 11.9 U/L，AST 33.7 U/L。此后患者ALT、AST水平稳定，未再显著升高。

案例二

　　患者陈某，女，71岁。2015年因阴道排液，色黄带血丝，伴腹胀，查妇科超声发现卵巢占位。2015年12月行手术，术后病理示：双侧卵巢、大网膜高级别浆液性癌，淋巴结可见转移癌（1/4）。2015年12月至2016年7月行TC方案化疗8周期，化疗后疗效评价CR。

　　后长期随访，2018年4月患者再次出现阴道排液，阴道镜活检提示阴道残端复发。2018年6月至7月行TC方案化疗2周期，2周期后超声提示：阴道残端可见一低回声结节，大小约0.5*0.6*0.6cm，边界清楚，形态规则，CDFI示其内可见血流信号。2周期化疗后ALT 35.8U/L，AST 113.9 U/L，因肝功能异常终止化疗。

　　后患者长期行保肝药物治疗，但ALT、AST仍显著升高，期间于肝病专科医院全面检查，仍不能明确肝功能异常原因。

　　2020年9月29日经阴道超声示：阴道残端可探及中低回声58*69*44mm形态不规则，边界欠清，CDFI其内可探及丰富条状血流信号，其左前方另一中低回声28*20mm形态欠规则，边界尚清，CDFI其内及周边未探及明显血流信号。

　　患者阴道残端复发，病灶显著进展，需要尽快化疗。但10月30日查ALT 113.7U/L，AST 110.3 U/L。遂于我科行双侧肝俞、胆俞穴行刺血拔罐治疗，隔日1次，同时行保肝治疗。11月2日复查ALT 74.4U/L，AST 94.7U/L。11月4日复查ALT 43.7U/L，AST 53.3 U/L。

　　患者无化疗禁忌，11月6日于我科行TC方案化疗，化疗过程顺利。11月27日复查ALT 7.5U/L，AST 32.1 U/L。患者至今定期化疗，ALT、AST水平稳定，未再显著升高。

　　医学发展到今天，仍然有太多我们无法找到病因、无法治愈的疾病，但我们仍在努力寻找一切有效的治疗手段，并期望更多的患者从中获益，哪怕得到一点点的帮助。正如歌中唱到的，“送你一朵小红花”，希望无论在“多么苦难的日子里，你都已战胜了它”。

作者：
北京中医药大学第三附属医院
针灸微创肿瘤科　徐竞男

徐竞男

出诊时间：周一下午

主治医师，毕业于北京中医药大学，博士，长期从事肿瘤临床与科研工作，擅长结合中西医理论，运用中药及针刺调控肿瘤微环境，运用中医药防治常见恶性肿瘤如消化道肿瘤、乳腺癌、卵巢癌、肺癌，及处理常见放化疗副反应。