钟坚治胆汁反流性胃炎经验

钟坚，全国名老中医，从事中医临床及教学工作40余年，其医识渊博、治学严谨。现将其治疗胆汁反流性胃炎经验作一总结，与读者共飨。胆汁反流性胃炎主要是由于幽门功能不全或胃切除术后胆汁反流人胃，其中的胆盐、胆汁和胰液混合形成溶血磷脂酰胆碱等破坏了胃黏膜屏障，使之充血水肿、糜烂，从而引起胃炎发生。中医虽无胆汁反流性胃炎的病名，但对胆汁上犯引起胃部疼痛的病机却早有认识。《灵枢·四时气篇》云：“善呕、呕有苦邪在胆、逆在胃、胆液泄则口苦，胃气逆则呕苦，故日呕胆。”似与本病口苦、恶心、呕吐苦水主症相符。钟老认为胆汁反流性胃炎，其病在胃，其因在胆，其源在肝。“胆附于肝”、“肝胆相济”、“肝随脾升，胆随胃降”，胆气以下降为顺，胆汁的正常疏泄赖以肝的疏泄功能及脾胃之气的正常升降。一旦情志失调，饮食不节，胃、胆切除术等因素影响，致肝失疏泄之职，脾失健运之能，胃失和降之性，胆汁不能随胃气下降，反上逆于胃，刺激胃黏膜，破坏了胃黏膜屏障。则可导致炎症的发生，产生胃脘部堵闷、疼痛、嗳气、口苦、恶心，甚至呕吐胆汁，有的可伴泛酸、胃部灼痛、胄部轻度压痛等症状，经胃镜检查即可确诊。辨证施治：钟老根据长期的临床实践，将胆汁反流性胃炎分为5型。一、肝气犯胃型。主症：胃脘胀痛，痛窜胁背，暖气痛轻，恼怒痛重，食欲不振，呕吐苦水，胸脘痞满，善太息，大便不爽，舌红苔薄，脉弦。治则：疏肝理气，和胃降逆。基本方：醋柴胡、陈皮、姜半夏、炙甘草各6克，炒白芍15克，当归、木香、制香附、炒枳壳、川楝子、制元胡各1O克。二、脾胃虚寒型。主症：胃痛绵绵，喜温喜按，得食痛减，倦怠乏力，呕吐苦水，口淡多涎，畏寒便溏，舌淡苔白，脉沉细弦。治则：益气健脾，温中止痛。基本方：党参、炙黄芪各20克，干姜、桂枝、陈皮、姜半夏、炙甘草各6克，茯苓l2克，山药、白芍各15克，木香、香附、枳壳、元胡各10克。三、气滞湿阻型。主症：呕吐苦水，脘腹闷痛，嗳气反酸，纳乏力，舌苔黄腻，脉濡。治则：行气导滞，健脾化湿。基本方：木香、香附、枳实、厚朴、苍术、姜半夏各l0克，乌贼骨(先煎)、煅瓦楞子各5克，制大黄5克，茯苓、神曲、炒谷芽、麦芽各l2克。四、胃阴亏虚型。主症：胃脘部隐隐灼痛，嘈杂似饥，但不欲食，或伴有暖气，口干而苦，舌红少津，脉细数。治则：养阴生津，清胃降逆。基本方：太子参20克，生地、玄参、乌贼骨、煅瓦楞子各15克，枸杞子、麦冬、黄精、玉竹、天花粉、白芷、佛手、绿萼梅各10克，炙甘草6克。五、胃络瘀阻型。主症：胃痛经久，痛处固定不移，或痛如针刺、夜间为甚，按之痛甚，舌质暗或紫，或有瘀斑，脉涩。治则：化瘀通络、行气止痛。基本方：丹参12克，檀香、砂仁(后下)、五灵脂、蒲黄(包煎)、香附、木香、九香虫各6克，当归、元胡、郁金、川楝子各l0克。病案举例：患者，女，43岁。胃病病史13年，经常上腹胀痛，痛连两胁，每遇情绪波动则胀痛尤甚，口苦、嗳气、食欲不振，常伴嘈杂泛酸，苔薄黄，脉弦细。无黑便史，胃镜检查，胃黏膜充血水肿，胆汁中等量反流，诊断为胆汁反流性胃炎。经西药胃炎胶囊、吗丁啉、法莫替丁、洛赛克、丽珠得乐等药治疗，病情时好时坏。治拟疏肝理气，和胃降逆。药用醋柴胡、炒黄芩、陈皮、姜半夏、炙甘革各6克，炒白芍15克，当归、木香、制香附、炒枳壳、川楝子、制元胡各10克。服7剂后，胀痛减轻，口已不苦，舌苔转白，上方减黄芩，改木香、香附各6克，加炙鸡内金6克，服药1个月后，胃镜复查胃黏膜光滑，未见胆汁反流。随访1年，未见复发。钟老认为，肝失条达是其重要原因，中焦气机升降失和是其根本病机。以上是钟老对该病的常见分型，在实践中由于病情复杂，常有上述证型兼夹并存。在临证用药时需注意：①在辨治中均需加理气降逆和胃之品，如半夏、代赭石、木香、香附、佛手等；②体虚者不可一味补虚，防止过峻、味厚，应补中有通，酌加柴胡、枳壳等疏利之品，以防越补越滞，影响气机升降；③本病治疗应因人而异，攻伐、苦寒、破气之品不宜久服，中病即止，以免损伤胃气或损及胃阴。