预激性心动过速的诊断与鉴别诊断

预激性心动过速时预激综合征患者发生各种心动过速时，心室部分或全部被旁路前传的激动除极，而形成的一种WCT。它与其他几种WCT如VT、PST伴差传或束支阻滞的发生机制不同，其临床处理、药物治疗亦有明显区别。

因此预激性心动过速的诊断和鉴别诊断尤为重要。一起来看看吧~

预激性心动过速有什么特征？

预激综合征患者发生各种心动过速时，房室之间存在经旁路前向传导的情况称为预激性心动过速，预激性心动过速时，心室部分或全部被旁路前向下传的激动除极。

ECG特征：体表心电图中，心室除极波一定都宽大畸形，QRS波群呈显性预激的图形

临床特征：

  • 快速宽QRS心动过速（WCT），占WCT：1%~5%

  • 在预激伴WCT中AF发生率最高，约60%，其次为Af

  • 临床症状取决于发作时心室率及持续时间，其临床危害比同类型的窄QRS心动过速大

预激性心动过速分类：
常见预激性心动过速

心房颤动合并预激性心动过速：

心电图特点：

  • 心房颤动特点：P波消失，代之以f波，RR间期绝对不齐，当心室率过快也貌似匀齐（应与Af并室速区别）。

  • 心室率：快，多达180bpm以上

  • QRS波：多变，多为融合波

电生理特征：

  • 不应期短

  • 显性预激房颤发生率高

  • 伴有房颤的患者AVRT发生率高

  • 50%~80%患者可由1-2个房早诱发Af，持续时间>1分钟

  • 用相似的频率，心室起搏比心房起搏更常诱发房颤

  • 预激伴发房颤时心室率越快旁路不应期越短

预激伴房颤与房颤伴差传、房颤伴室速的鉴别：

心房扑动合并预激性心动过速

心电图特点：

1.旁路持续下传

QRS：持续宽大预激波，房室传导2:1多见，室律快齐，偶呈1:1或2:1-4:1

2.房室结持续下传

QRS：形态、时限正常

3.间歇性沿旁路下传

激动间歇性经旁路和房室结下传，QRS波：宽大预激波或正常形态间歇出现

电生理特征：

预激伴心房扑动与逆向型房室折返性心动过速、室上速伴差传或室速，须鉴别

心脏电生理检查：心室刺激或心房刺激的方式加以鉴别

逆向型房室折返性心动过速

心电图特点：

整个心室均由旁路下传的激动除极，属于完全性预激，与窦性心律时QRS相似或相同，窦律时多为室性融合波，与完全性预激有差别。心动过速的心电图应注意与室速等鉴别。

电生理特点：

  • 少见，约5%，最常见：左侧旁路

  • H波逆向：心房起搏：VH固定，旁路端心室起搏：VH不变

  • 房室结逆传功能好，心室200bpm 起搏多保持1:1逆传

  • 不应期短：A-AVRT房室结逆传时间比0-AVRT房室结的正向传导时间短

  • 可被适时的房早、室早诱发

A-AVRT与预激伴房扑鉴别：

房束旁路预激性心动过速

房束旁路：右心房与右心房之间存在具有传统的Mahaim束旁路连接，称房束旁路或右房束旁路，又称“类房室结样结构”

心电图特点：

  • 频率依赖性的“间歇性左束支阻滞”

  • I度AVB：窦律时，PR常可呈I度AVB，且伴LBBB

  • 特有的心室融合波：房室旁路传导慢，除极心室形成的QRS波群靠后，不引起预激而是“迟激”

  • 电轴偏左：因旁路的心室插入端在右室心尖部，心室除极顺序变成自下而上

电生理特征：

  • 传导速度慢

  • 递减传导

  • 仅有前向传导而无逆传

  • 不应期相对短

  • ATP可阻断其传导

房室结折返性心动过速伴无辜性旁路

心电图特点：

体表心电图表现为：宽QRS波心动过速，因平素有预激波易误诊为A-AVRT，此时体表心电图难以区分

电生理特征：

适时的激动经慢径路和旁路同时下传，旁路抢先激动心室，激动经快径路逆传心房形成AVNRT伴无辜性旁路；

A-AVRT与AVNRT伴无辜旁路鉴别十分困难，须心电生理鉴别：

  • 旁路消融或被药物阻断后，仍可诱发或自发频率相等的AVNRT；或心动过速发生时希浦系统传导延迟或阻滞，但HA间期及心房逆向激动顺序与原心动过速完全一样；

  • 心动过速时：HA≤70 ms 时，为AVNRT

  • 窦性心室起搏时的HA与心动过速时的差值不同：差值≥0 ms时，为AVNRT，差值＜0ms时，为AVRT

无辜性旁路与旁观旁路的区别？

无辜性旁路：旁路不参与折返，前传通路。

旁观旁路：既不参与折返，也非前传通路

多旁路预激性心动过速

发生率高，前传、逆传常均为旁路，折返环多而复杂，根治困难，室颤发生率高

以下几点提示多提示多旁道的存在：

  • QRS波群和Delta波极性多变

  • 心动过速频率多变，而且在同一次发作中速率有明显变化

  • 旁道定位较模糊或矛盾

  • 显性旁路在发生房性心动过速时，QRS波群的形态发生明显改变

  • 逆向型房室折返性心动过速时易晕厥，提示多旁道存在

  • 心动过速时，顺向型心动过速和逆向型心动过速交替出现而没有终止心动过速，提示至少两条旁道存在

  • 顺向型心动过速时逆行P波形态多

与其他WCT鉴别诊断

  规整性预激性心动过速与室上速伴差传或束支阻滞鉴别：

  预激性心动过速与室性心动过速（VT）鉴别： 

除下列情况合并预激性心动过速易与VT鉴别，其余须与VT仔细鉴别

  • 房颤：心室率不齐，有F波

  • 窦速：心率一般不超过150bpm，P波可辨认

  • 房速：心率不太快或伴文氏、2:1或以上传导，P’可辨认

鉴别方法：常用宽QRS心动过速鉴别流程

  • 室速积分法：特异性最高

  • Brugada流程

  • Wellens流程

  • Vereckei流程

室速积分法：

Jastrzebski M：积分≥3分，诊断VT准确性99.6%，特异性100%；2分：特异性89%，准确性81.4%，但研究者中亦有缺陷：未覆盖特殊人群，如预激性心动过速

室速积分法：3分为室速确定区，2分为室速诊断区，1分为室速灰色区，0分为SVT

Brugada流程
Wellens流程
Vereckei流程

参考文献：

1.郭继鸿.临床心电学杂志,2005,14 (1):53-61.

2.尚云非等.预激多旁路1例 [J].心电图杂志,2012,1 (01):40-41+44.

3.Jastrzebski M. Europace.2016.18(5):578-584.

END

本文根据汪文娟老师在【好医术】主讲《预激性心动过速的诊断与鉴别诊断》公开课部分内容整理而成，视频讲解的更加详细直观，可以移步好医术APP内查看哦

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