康复科病历书写规范完整课件.ppt

* 入院诊断 病因[脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）] 功能障碍1（神经源性膀胱） 功能障碍2（神经源性直肠） 功能障碍3（自主神经过反射） 并发症1（压疮） 并发症2（异位骨化） 并发症3（骨质疏松） 并发症4（下肢深静脉血栓形成） 并发症5（抑郁状态） 合并症 * 骨折及骨关节病康复 骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。 骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。 * 疼痛应注明： ①起病情况； ②部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）； ③性质（胀痛、酸痛、跳痛等）； ④时间（持续性或间歇性发作等）； ⑤程度（轻、重、较前减轻或加重）； ⑥特点及相关因素（晨起重、活动后好转，夜间或白天重，咳嗽及打喷嚏加重，时重时轻，可完全缓解或呈进行性加重等）。 * 记录伴随症状之间及伴随症状与主要症状之间的相互关系和必要的鉴别诊断资料。 * 专科检查：先由患者“自查”（指出痛点或异常部位等），后由医师检查。 望诊：观察患者的姿势、畸形、步态与动作，患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。 触诊：触骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常（如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等）；压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等；患部皮肤温度和动脉搏动。 动诊：查静态和动态肌肉收缩，关节主动和被动活动。 量诊：测量肢体的长度与周径、关节活动范围、肌力、感觉障碍区等，并测量对侧肢体对称部位，分别记录。 * 内脏病康复 以导致主要功能障碍的内脏病作为主要疾病进行描述，针对引起主要功能障碍的原因、时间、病情演变经过、治疗及其效果等，具体参见各临床专科病历书写要求。 * 首次病程记录要求 * 首次病程记录的内容包括：病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 病