「提醒」发生贫血，请不要忘记查肾功能！卫燕东

大家都知道，如果发生了贫血，需要去挂血液科的号进行检查，可能需要查一查血常规、网织红细胞、血清铁、叶酸、维生素B12、胆红素之类的各种化验检查。

嗯，为了查找贫血的原因，大夫可能还会问问你饮食习惯如何？大便是否有出血？如果是女性的话可能需要了解月经量是否增多？有没有发热等等很多的问题。

但总而言之，都是和血液有关系的，比如造血原料是否缺乏？是否存在造血障碍？是否有异常出血等。

但是，有一些细心的患者会发现，大夫可能还要问问之前是否曾经有慢性肾脏疾病，是否有恶心、呕吐、浮肿等情况存在，还会需要化验一下尿常规、肾功能。

嗯？这是怎么回事呢？查贫血，查肾功能干什么？是不是很奇怪呀？

其实一点都不奇怪，如同高血压包括原发性高血压和继发性高血压，而继发性高血压的原因包括肾性高血压、内分泌原因导致的高血压、还有肾血管性疾病导致的高血压等。

贫血的原因同样除了血液系统本身的原因导致的贫血，其他很多疾病一样能导致贫血，如出血性疾病、肝脏疾病、肾脏疾病等都可以导致贫血。

是的，说的一点都不错，肾脏疾病可以导致贫血，是贫血的一个重要原因，又被称为肾性贫血。

肾性贫血是指各种肾脏疾病导致红细胞生成素（erythropoietin，EPO）绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。

肾脏疾病合并的炎症反应、继发性甲状旁腺功能亢进等可加重肾性贫血的进展；并且，肾脏疾病患者也可合并营养不良性贫血、溶血性贫血、出血性贫血、地中海贫血、再生障碍性贫血以及血液系统肿瘤等疾病导致的贫血。

因此，贫血是肾脏疾病患者常见的临床表现，既是肾脏疾病重要的并发症，也是常见的合并疾病。

大量研究证据表明，如果贫血得不到很好的纠正，将引起心血管、神经、生殖和免疫等一系列的损害。

由美国、加拿大、日本以及欧洲多个国家组成的“透析预后和实践模式研究”（DOPPS）系列研究证实血液透析患者血红蛋白水平与患者的死亡率密切相关。

慢性肾脏病（CKD）并发贫血首先考虑肾功能部分丢失，肾脏产生促红素减少为主要原因，但是，一定要注意，缺铁也是CKD患者合并贫血的非常重要的原因。

慢性肾脏病的患者合并贫血，需要检测血红蛋白、血小板、网织红细胞、血清铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSAT）、血清维生素B12与叶酸水平等参数作为初始贫血的评估。

尤其是在使用促红细胞生成素（ESA）治疗前，一定要评估铁状态，以保证有充分的可利用铁及铁储备。转铁蛋白饱和度（TSAT）反映生成红细胞可获得的铁，而血清铁蛋白反映铁储备。

根据2012年KDIGO慢性肾脏病贫血指南的建议，若血清铁蛋白≤500ng/ml及转铁蛋白饱和度 ≤30%，应补充足够的铁剂（2013年中国医师协会肾脏内科医师分会发布《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》同样如此要求）。

铁缺乏在血液透析患者中非常常见，原因包括频繁取血化验、透析管路凝血导致失血等等，一般情况下，单纯依靠胃肠道对铁的吸收往往不足以补偿骨髓对铁的需求量，对于口服铁剂不能满足铁需求的患者，应及时使用静脉注射铁剂，从而改善铁储备的情况。

2018年《肾性贫血诊断与治疗中国专家共识》再次更新铁剂治疗指征为非透析和腹膜透析患者TSAT≤20%和（或）SF≤100ug/L，血液透析患者TSAT≤20%和（或）SF≤200μg/L；更新Hb治疗靶目标值为Hb≥115 g/L，但不推荐>130g/L。

此外，2020年中国国家卫生健康委员会颁布的血液净化技术质控指标中，肾性贫血治疗达标标准为Hb≥110 g/L。

如果补足铁剂，仍不能纠正贫血，另外一个重要的药物就需要闪亮登场了。当当当当，这就是ESA（促红细胞生成素）。

对于使用ESA治疗肾性贫血，需要注意：

1、ESAs可有效治疗肾性贫血（1A），但治疗前应尽可能纠正铁缺乏或炎症状态等加重肾性贫血的危险因素（1D）。

2、ESAs治疗前应权衡减少输血及贫血相关症状带来的获益与ESAs治疗可能引起的脑卒中、高血压、肿瘤等风险（1B），既往存在脑卒中、恶性肿瘤病史或活动性肿瘤患者应仔细评估肿瘤进展、脑卒中再发风险，谨慎使用ESAs（2C）。

3、纠正绝对铁缺乏后Hb<100 g/L的患者，给予ESAs治疗（1C）；不建议Hb≥100g/L的非透析CKD患者开始ESAs治疗（2B）；尽量避免血液透析患者Hb<90 g/L时才开始使用ESAs治疗，为提高部分Hb>100 g/L患者的生活质量，可给予个体化ESAs治疗（2，未分级）。

4、根据CKD患者Hb水平和临床情况选择ESAs种类，并决定ESAs初始治疗剂量（1D）。具体剂量：rHuEPO：每周50~150U/kg，分1~3次给药。

达依泊汀α：0.45 μg/kg，每1~2周给药1次。CERA：0.6 μg/kg，每2~4周给药1次。

5、ESAs初始治疗Hb速度控制在每月10~20 g/L；若每月Hb增长速度>20g/L，应减少ESAs剂量的25%~50%。

若每月Hb增长速度<10 g/L，应将ESAs的剂量每次增加20 U/kg，每周3次（2D）。

6、ESAs治疗期间，Hb达到115 g/L时，应将ESAs剂量减少25%；Hb升高且接近130 g/L时，应暂停ESAs治疗，并监测Hb变化，Hb开始下降时应将ESAs剂量降低约25%后重新给药；Hb达到目标值时，推荐减少ESAs剂量而不是停用ESAs，除非出现明显的严重不良反应（1D）。

7、非透析CKD和腹膜透析患者选择ESAs皮下注射给药，特殊情况下也可采用静脉注射给药；规律血液透析治疗患者选择ESAs静脉或皮下注射给药（2B）。

8、疑似或诊断抗EPO抗体诱导的纯红细胞再生障碍性贫血（PRCA）患者停止ESAs治疗（1A）。

9、高剂量ESAs增加心血管事件、死亡及肿瘤复发的风险，Hb≥90 g/L的合并心力衰竭CKD患者不建议使用ESAs治疗（2B）；既往存在恶性肿瘤病史或有活动性肿瘤的CKD患者，Hb靶目标<100g/L（2D）。

10、ESA治疗初始阶段，至少每月一次监测HB浓度。

对于CKD非透析患者，ESA治疗维持阶段至少每三个月监测HB浓度一次；对于CKD5期已经接受血液透析或者腹膜透析的患者，ESA维持治疗阶段至少每月监测HB浓度一次；ESA治疗阶段，要求每三个月评估铁状态一次。

请一定注意，补铁治疗不应过度，否则过量的铁剂可能会在脏器沉积导致血色病的发生。

同样，几个大型的RCT研究指出，使用促红细胞生成素“完全纠正”贫血同样导致心脑血管事件增加或死亡率的增加。

哈哈，又歪楼了，讲的是贫血应该查肾功能，其实本来是要讲肾性贫血的病因的，结果又歪到了治疗上面。

不过，希望每一位肾病医师注意，监测和治疗肾性贫血一定要规范。希望每一位患者注意，贫血了，注意不要忽视查肾功能。

文章:山西省中西医结合医院肾病一科 卫燕东配图:网络（侵删）