胖医生也说“跨膜压”---那些压力
编辑： 清修 禅定 爱多多 自娯自楽 我是泡芙
平凡的世界一群平凡的人，
用心认真讲述血透的故事。
前一段时间，在一个血透专业的讨论群里面，诸多热爱血透事业的同道围绕着一个问题进行着讨论：“高通透析器凝血，但TMP下降了，这是为什么？”，诸多医护技大大们各抒己见，十分精彩......
东东同学也针对这个问题进行了讨论：美小护眼中的「TMP」（点击链接可查看原文）
笔者也想结合自己的所学所想聊一聊这个话题，如有不到位的地方欢迎各位同道拍砖。
今天先与大家一起看一看那几个和“TMP”密不可分的“压力”......
说起跨膜压，这是我们治疗中的一个必备的治疗参数，透析记录单上必备的一个项目，但它是代表着什么呢？
低了...高了...究竟是怎么回事呢？
此时的治疗有没有存在风险呢？
真实的跨膜压，应该将它描述为透析器上血液侧与透析液侧的压力差值。
它和透析器密不可分，但很遗憾，在那个小小的透析器上面，我们并没有找到这样一个压力传感器......
00
透析器
透析器，大家应该再熟悉不过了，个子不高、努力工作，通过它，将尿毒症患者血液中的毒素与多余的水清除、清除、再清除；它生命虽短暂，但却神圣而辉煌。
在透析器的膜壳内有数千上万根中空纤维丝，纤维丝的内径是180~210um，壁厚20~50um，膜壁上有孔，大约的孔径是3~10nm。
在透析治疗的时候，血液在血泵的驱动下在纤维丝内部流动，透析液在“正压泵”、“负压泵”的共同作用下在纤维丝与膜壳之间的间隙内流动；透析膜两侧的血液与透析液，依靠弥散与对流的双重作用完成部分溶质的交换；在超滤泵的作用下，完成体内多余液体的清除。
【注：在不同机器，新鲜透析液侧与废液侧的泵名称不一致。本文中，将透析器前（新鲜透析液侧）称为正压泵，将透析器后（废液侧）的泵称为负压泵。】
透析液是一泓清泉，荡涤血液中的毒素，使肾友一身轻松......
01
透析器内压力情况
刚刚说到，弥散与超滤都是在透析器中完成的，那么，在聊“跨膜压”之前我们就先来看看透析器里面的压力情况：
需要明确几个概念：
血液侧压力变化：
在正常情况下，血液流动是依靠血泵的转动来驱动的，血泵之后，为正压。此时血液侧的压力，沿着透析器的血流方向，是逐渐降低的：
由此可以看出（如下图所示），
透析器血液入口的压力最大
（此处约等于在动脉壶上监测的滤器前压，PBE），
透析器血液出口的位置压力最小
（此处约等于静脉壶上监测的压力，PV）
图片摘自：《水和透析液质量管理指南》
透析液侧压力变化：
透析器中透析液侧的压力，沿着透析液流动的方向，也是在逐渐变化的，但其变化幅度一般小于血液侧；
1、透析液的流动，依靠新鲜液侧的正压泵与废液侧的负压泵共同作用，靠近负压泵的透析液出口端压力低于透析液入口端，确保了透析液的正常流动；
其中：
正压泵流量=透析液流量，
负压泵流量=透析液 超滤液的流量；
2、超滤泵在废液侧按照设定的超滤量工作，提供额外的负压，确保将体内多余的水精确地脱出。
超滤率、透析器的超滤系数以及有效超滤面积等都会影响这个压力的大小。
02
透析设备的压力监测
静脉压（PV）
透析机上显示的静脉压（PV）是在静脉壶位置测量的，用来描述血液回流的阻力。
它受血液实际流量，管路与穿刺针的阻力，患者的血液粘滞性、静脉血管内压力、通路状况等因素相关；
同时，我们前文描述的，机器监测的静脉压与静脉壶液面与患者的相对高度相关：
距离大，静脉压低；
距离小，静脉压高。
就这个问题，小梅同学曾给我们进行过解读。【技术与临床】静脉压，你怎么了，你到底要闹哪样？
跨膜压（TMP）是什么？
本文开头也说了，它是跨过透析膜的压力，也就是透析器血液侧与透析液侧的压力差值，用来反映出中空纤维膜孔的通透压力。
但是，在透析机上显示出来的那个数字，跨膜压，并不是一个实测值，它通过计算得来。
前文中描述了在透析器内部，每个节段的实际压力值是不一样的，那么为了便于计算，就将血液侧压力简化为血液入口压力PBin（约等于机器监测的滤器前压PBE）与血液出口压力PBout（约等于机器所监测的静脉压PV）的平均值。
在透析液侧的压力，我们也取机器所测量的透析液入口的压力与出口的压力的平均值。
那么跨膜压 “TMP” = (PBin PBout)/2 – (PDin PDout)/2
多点监测，决定了计算数值的“准确性”，下面的图大家应该很熟悉了：
但是很遗憾，如果要配备这么多传感器，就得花很多钱，可是医院在买机器时，总想买便宜的......
其实在一些教科书中，还建议考虑血浆胶体渗透压的因素，那么这个跨膜压的公式就变成了：
这个“TMP”似乎被越弄越复杂了😳，
而且，胶体渗透压的测量还需要专门的传感器，在目前的透析机上面，更不可能被配备......
所以我们下面的讨论就不去考虑这个不是很确定的 π0了......（它受血浆蛋白浓度的影响比较大，在透析器中更加不是一个线性的关系）
但，说实话，
尤其在高通量透析的时候，不去考虑 π0，
带来的结果是“TMP”的更加不准确......
不管怎么样，“TMP”还是得在机器上显示出来呀......
因为种种原因，并不是所有的透析机都监测了滤器前的压力，或者是，机器配了这个压力传感器，但临床老师们并没有去测量（多由于科室用的血路管不支持）；
同时，一般在机器的透析液侧，也只在废液部位配备了一个压力传感器（我们一般把它称为：透析液压、PD）......
无奈之下，只好进一步的变通，那就拿有限的这几个压力测量值对付着用吧：
于是乎，
通常机器显示“TMP”就这样被计算出来了：
“TMP” ≈ 静脉压 – 透析液压 修正值
这个修正值，因为机型不一致，而略有不同。
在此时，静脉压相对于透析器血液侧压力来说是偏小的，而将机器内部透析液压传感器测得数值作为透析液压则相对于透析器内部来也是偏小的，多种原因都会造成“TMP”计算不准确，通常是偏小了。
天呐，真实的压力究竟是多少？？？(所以在某种情况下，即便计算得到的“TMP”是负值，也不一定代表有什么风险。)
再深入些想，其实无论几点监测，它都没有反映出透析器内部实际的跨膜压力，所以与其纠结某个数值，不如多多去思考这个压力变化的趋势.....