术后6年回头看：股骨头坏死如何植骨？

植骨修补作为2/3期股骨头坏死的治疗共识，存在很多方法，如：带股方肌蒂髂骨瓣、旋髂深髂骨瓣、吻合血管腓骨、缝匠肌蒂髂骨瓣、大转子骨瓣等；当然也存在很多争议，比如说到底是带血管的植骨“靠谱”，还是不带血管的植骨简明扼要？

今天介绍的个案可供思考。

男性，23岁，饮酒导致双侧股骨头坏死，MRI检查如下：

磁共振是确诊股骨头坏死的金标准，同时可以发现没有症状的股骨头是否存在早期的坏死。果不其然，本案左侧股骨头是一期坏死，没有任何症状。

如上图黄色箭头所示，右侧股骨头外侧以及股骨近段存在大范围的骨髓水肿。

大量骨髓水肿 + 关节积液的股骨头坏死，治疗起来非常困难，一是预后不好，容易植骨失败，二是手术容易发生感染（请参阅：股骨头坏死和“炎症”有关——中性粒细胞胞外陷阱学说、中性粒细胞水平与股骨头坏死的相关性分析）。

红色箭头所指的左侧股骨头一期坏死，治疗方案通常很简单，可以髓芯减压，也可以高能冲击波，还可以单纯吃药观察。

X线片如下：

▲右侧         左侧▲

x光片可以看到双侧股骨头没有塌陷，但是如白色箭头所指，右侧股骨头前外方有一个很大的黑影，疑似股骨头坏死形成的空洞。

审查一下CT检查：

绿色箭头所指为右侧股骨头前外侧空洞，红色箭头所指为左侧一期的坏死。

毫无疑问，这样的股骨头坏死植骨修补是首选，要么就等着换关节。

我们采用的方案：右侧股骨头采用微创病灶清除单纯打压植骨（不带任何血管，仅通过手术技术改善血供）；左侧股骨头采用多针髓芯减压术（当时没有冲击波）。

以下是术中所见，仅限医学专业人士查看：

术中所见

术中视频：

滑膜切除及死骨清理

术后复查片：

术中放出大量的关节液，同时对炎症滑膜一并切除。

左侧股骨头坏死行髓芯减压：

术后2个月复查：

术后4个月复查：

术后1年复查：

左侧股骨头被再次做了手术？？？

是的，左侧股骨头被再次做了手术。现在已经很难推敲当时的情形，病人找了另外一个医生，对原来髓芯减压处理过的股骨头进行了再次植骨手术，选择的是带肌蒂的骨瓣移植。

术后3年复查：

右侧股骨头健在，左侧股骨头慢慢发生了塌陷。

术后6年复查：

双侧股骨头看上去都发生了骨性关节炎，左侧更为明显。

术后6年患者的活动视频如下：

左侧下蹲受限

几点思考

对所谓的股骨头“缺血”，有很多种理解：骨折以后血管直接中断、血脂过高导致的堵塞、血管内皮细胞炎症堵塞、坏死硬化骨的物理阻挡……

各种植骨手术，说到底无非是恢复血供、重建生物力学。

恢复血供，听上去很美好，事实上很难做。各种带血供的植骨，无论手术做的多么高端、复杂，共性的问题一直难以明确：如果保证植骨块血管没有变异，不发生扭曲、压迫、堵塞？想想看，显微外科转移皮瓣手术以后还不敢断言不会坏死，如何确保能活动关节表面的血管一直保持畅通？

选择合适的适应症，采用适当的死骨清理、硬化骨处理，进而改善血供，达到“四两拨千斤”的血供重建，相信是最大的实事求是。

最小的创伤，不增加医源性损伤已属不易。

病情发展迅速、预后不容乐观的股骨头坏死，最初的治疗需要结合病情、工作、生活、家庭多方面因素斟酌考虑，采取简单有效的措施控制病情发展，全力以赴但后路留好，真不行了就换掉，其实是最理智的选择，与其折腾地身心憔悴，何必悔不当初呢？