股骨头坏死微创手术12年随访的启示

股骨头坏死治疗方法非常多，而塌陷与否被视为保头的分水岭。

在西方及医保条件好的城市，即便轻微塌陷，医患更倾向于关节置换；反之，对于大部分国内患者，尤其在经济不发达地区，保头治疗需求更为迫切。

坏死区面积广泛、但尚未塌陷的病人，如何预估塌陷风险、选择合适的治疗方案无疑最能考验医生的判断能力、患者的决心。下面的案例，可提供有益的思考：

50岁，女性，疑似激素性股骨头坏死

蛙位片尚未见塌陷

MRI检查如下：

髋关节CT如下：

股骨头坏死如何检查

股骨头坏死怎样做检查？

股骨头坏死：核磁共振“骗”你没商量

保髋手术中的术后影像学检查

创伤性股骨头坏死：比核磁共振更好的检查方法

如何选择治疗方案？

1.年龄50岁，处于保头和换头的纠结年龄区，这个年龄的塌陷一般考虑关节置换更多些；

2.坏死面积大，但尚未塌陷，是药物治疗延迟换关节，还是激进一点手术保头？

3.手术保头有很多种，比如带血管的植骨、微创植骨、髓芯减压？

相信很多医生都有自己的考虑，但无疑这个年龄、这个病情会令很多人思虑再三。

笔者的意见有三：

方案一：如红色标记，可行微创植骨，行陶瓷棒手术或单纯粗通道减压、植骨；

方案二：如黄色标记，我们常用的OCM入路植骨，通过臀中肌和阔筋膜张肌进入，术后1周即可下地行走；

方案三：体外冲击波治疗。

我们不考虑如下两种方式：

1.单纯髓芯减压术：本案坏死区面积大，减压得来的效果远比不上增加的塌陷风险大；

2.带血运的骨移植：50岁的年龄，带血运的骨移植卧床时间过长、术后关节僵硬、甚至神经损伤等并发症会给未来的关节置换带来更多不必要的麻烦。

病人的治疗方法是髓芯减压+骨髓干细胞注射:

注射骨髓干细胞3个月，坏死区密度升高

下图为病人手术10.5年的复查资料：

这位病人2008年由中日友好医院李子荣教授、孙伟教授团队做的手术。病人原计划是北京复查的，李子荣教授得知病人路途遥远，建议病人到我们这复查。

当时的手术是这样的：

长久以来，对“带血运的骨移植”和“不带血运的骨移植”的争议从未停止，理论上讲，带血运肯定更好，我们也发表过带血运骨移植的研究成果。

问题是：比如吻合/带血管的某骨瓣，如何确保/证明术后不因肿胀、肌肉压迫、血管痉挛、扭曲、关节活动等不利因素作用下，血管依然畅通，而不发生栓塞？

再一个问题：增加了供骨区带来的骨缺损、肌肉萎缩，甚至神经损伤风险，能否实现收益最大化？

还有：骨瓣术后长期卧床（吃喝拉撒），生活质量下降，无疑是很考验人的。

现实是：我们在植骨过程中发现，去除部分硬化骨以后，经常发现股骨头内骨床渗血很好，甚至会见到骨内动脉射血，这一现象在提示我们：缺血只是局部坏死灶周围，如果范围较小，刮除硬化骨后周围血供即恢复正常，是否真的有必要大刀阔斧挖空、扯个血管过去？手术本身对股骨头内部残存的、正常的血供损伤到底 有多大、如何评估？如何平衡恢复血供又尽可能减少手术副损伤？

射血视频

骨内小动脉特写

话归正传，病人术后11年的核磁共振：

以下是病人最近的X光片：

患者髋关节功能正常，坏死已经成为历史往事。

目前仅出现了轻微的骨性关节炎症状，这些问题处理起来就容易多了，在控制体重、控制运动量的前提下，口服营养软骨药、关节内注射玻璃酸钠、PRP等，容易获得较好的临床效果，继续在延缓关节置换的道路上稳妥妥滴前行......

小  结

提高股骨头内骨密度、维持股骨头外形、减轻疼痛恢复功能是治疗的目的。

带血运的骨移植、不带血运的骨移植、微创植骨、髓芯减压、冲击波、中医药都是手段，无所谓对错，也无关哪一个“高大上”，治好病是王道。

瞄准目标，尽可能减少治疗过程的医源性损伤是医生追求的额外目标。