安全有效地向COVID-19患者提供雾化药物的实用策略

摘要COVID-19是由一种新型冠状病毒引起的疾病，被命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)，已在全球迅速传播。由于病毒的人与人之间传播，主要通过密切接触和感染者咳嗽或打喷嚏产生的飞沫引起疾病暴发。COVID-19感染患者呼出的液滴可吸入肺部，导致肺炎、急性呼吸窘迫综合征等呼吸系统疾病。尽管气溶胶治疗是在家庭和医疗保健环境中用于治疗肺部疾病的主要程序，但由于气溶胶和液滴作为呼吸道病原体的来源，其在治疗期间有可能发生挥发性排放。向COVID-19患者输送雾化药物会加重新型冠状病毒的传播。这是护理人员和医疗保健专业人员真正关注的问题，他们在治疗期间容易意外吸入挥发性排放物。由于该临床实践领域的信息很少，本文的目的是解释如何向轻度、亚重症和重症监护患者提供雾化药物，以及如何在气雾治疗期间保护工作人员免受呼出液滴的影响。

介绍COVID-19是由一种新型冠状病毒引起的疾病，被命名为严重急性呼吸综合征冠状病毒2型(SARS-CoV-2)，已在全球迅速传播。由于病毒的人与人之间传播，主要通过密切接触者咳嗽或打喷嚏产生的飞沫引起疾病暴发。COVID-19感染患者呼出的液滴可以沉积在附近人的鼻子、嘴巴和眼睛中。它们也可被吸入肺部，导致呼吸道疾病，如肺炎和急性呼吸窘迫综合征。尽管气溶胶治疗是在家庭和医疗保健环境中用于治疗肺部疾病的主要程序，但由于气溶胶和液滴作为呼吸道病原体的来源，其在治疗期间有可能发生挥发性排放。挥发性排放定义为患者呼气期间从气溶胶装置中释放的气溶胶。也是不被患者吸入但进入大气的医用气雾剂。根据以往的研究，挥发性排放的粒径为0.860～1.437 μm，治疗过程中产生的气溶胶中高达50%为挥发性气溶胶在室内环境中悬浮数小时。

设备、连接界面、患者类型和流速影响挥发性排放的数量和特征，而房间的尺寸和布局、空气湍流、气流速率和温度影响分散和衰减。在最近的一项体外研究中，一位家庭护理的医护人员用一个人体模型模拟了这个人体模型，这个人体模型使用了放置在三个不同距离处的面罩。这项研究的结果表明，总气溶胶浓度在0.002到0.10毫克/立方米之间，这取决于人体模型相对于气溶胶源的距离。尽管先前的研究表明环境空气中气溶胶浓度的数量有所增加，但必须注意的是，它们是体外研究，不能区分医用气溶胶和生物气溶胶。生物气雾剂是由病人产生的，而医用气雾剂是由气雾剂装置产生的。很明显，COVID-19是由生物气溶胶产生的液滴传播的。另外，据报道，SARS-CoV-2的气溶胶传播是可信的，因为病毒可以在气溶胶中存活数小时并具有传染性。例如，大部分的污染似乎来自水滴沉淀的表面，并持续长达一周。这就是为什么气溶胶的扩散距离是如此重要的原因。如果病人咳嗽时不戴口罩，其扩散范围比戴一个简单的口罩要大得多，医护人员在3英尺以内更安全。Hui等人的研究根据气雾剂生成程序和干预措施（如面罩在套管上）确定扩散距离。因此，“风险半径”相关程序可以为床边的医护人员提供一些指导。向COVID-19患者输送雾化药物会加重新型冠状病毒的传播。这是护理人员和医疗保健专业人员真正关注的问题，他们在治疗期间容易意外吸入挥发性排放。由于该临床实践领域的信息很少，本文的目的是解释如何将雾化药物递送至轻度、亚重症和重症COVID-19患者，以及如何在气溶胶治疗期间保护工作人员不暴露于呼出的液滴。轻度COVID-19患者的雾化治疗：虽然雾化治疗是肺部疾病患者临床管理的关键和组成部分，但它增加了液滴的产生和疾病传播的风险。因此，避免对COVID-19患者进行不必要的气溶胶给药是至关重要的。根据既往研究，哮喘患者存在其他冠状病毒的风险，如中东呼吸综合征冠状病毒(MERS-CoV)感染，并且存在COVID-19的潜在风险。然而，在伴有COPD或哮喘的自主呼吸患者中，常规使用雾化药物对于控制疾病症状至关重要。虽然一些报告建议在COVID-19大流行期间避免使用皮质类固醇，但值得注意的是，这些报告是基于COVID-19住院患者的数据，这些患者在疾病发作后对全身皮质类固醇治疗反应不佳。因此，全球哮喘防治创议(GINA)建议使用处方吸入性皮质类固醇预防哮喘恶化和哮喘发作的严重后果。此外，缺乏口服或吸入糖皮质激素控制哮喘的患者风险或冠状病毒不良结局风险的信息。在轻度COVID-19患者中，如果患者清醒且能够使用吸入器进行特定呼吸技术，临床医生应考虑使用加压定量吸入器(pMDI)和干粉吸入器(DPI)进行气雾给药，而不是使用雾化器。在治疗期间，使用带pMDI的带阀保持室至关重要。此外，首次使用前的预充、吸气开始时的pMDI揿压、手部呼吸协调、低吸气流量吸入和屏气对pMDI的效率至关重要。由于DPI是呼吸致动吸入器，临床医生应强调从器械中抽取药物并分散颗粒所需的特定吸气流量。因此，患者可以正确操作DPI，并从药物中获得治疗获益。然而，急性呼吸衰竭患者可能无法产生用于治疗的特定DPI所需的充分吸气流量。此外，如果吸入器增加咳嗽，应寻求其他替代方案。在这种情况下，应考虑使用带吸嘴的雾化器或高流量鼻插管。与吸入器不同，雾化器可以递送COVID-19患者可能需要的多种药物制剂。尽管传统的喷射雾化器常用于输送雾化药物，但它们也可能将2/3的排放气溶胶喷射到周围环境中。在这种情况下，医疗保健提供者不仅暴露于吸入药物，还暴露于患者气道和肺产生的液滴中。此外，驱动气体高达10 L/min可增加医用和生物气溶胶的分散。如果喷雾器产生的气溶胶在呼气时携带病毒并将其传播到医院环境，医护人员和其他患者就有感染的风险。最近，一些制造喷射雾化器的公司提供了过滤器，与他们的设备一起用于治疗COVID-19患者。虽然雾化器过滤器的放置在捕获呼出气溶胶液滴方面的有效率为93%，并将减少医疗保健专业人员对气溶胶药物的二次暴露，这些过滤器在预防传播方面的效率和通过过滤雾化器获得冠状病毒的风险大小尚不完全清楚。此外，目前关于挥发性排放的文章是基于体外研究，这些研究可能不能真实代表冠状病毒感染患者的真实呼气。在COVID-19患者气溶胶给药期间，使用带有雾化器的高效微粒空气(HEPA)过滤器可能是一个很好的选择。由于过滤表面更大，与市场上可用的其他细菌过滤器相比，它们在收集液滴方面更有效。然而，它们笨重的设计和使用各种适配器将其连接到雾化器上的要求使得与低容量细菌过滤器相比，使用它们变得困难。在气溶胶治疗中，界面选择与器械选择同样重要。在治疗冠状病毒感染患者时，不建议使用面罩进行气溶胶治疗。当喷射雾化器与面罩结合时，喷射雾化器的气流将在呼气和屏气期间迫使气溶胶离开设备。McGrath等人表明当喷射雾化器与面罩组合时，面罩具有最高的平均时间平均散发气溶胶浓度。他们还报告称，在吸嘴的呼气口放置过滤器可达到最低浓度。因此，喷射雾化器需要与吸嘴一起使用，临床医生应将过滤器或单向阀连接到雾化器的大口径管道上，以防止气溶胶治疗过程中的挥发性排放。另一种选择是在COVID-19患者中使用震动筛孔雾化器联合吸嘴。在这种情况下，临床医生应在吸嘴的另一端增加过滤器，以消除气溶胶向环境中的释放。

许多疑似COVID-19的患者被建议呆在家里。远程医疗是一个很好的选择，可以在家里对他们进行评估，并尽量减少他们对医疗设施的利用。智能手机可以用来为COVID-19患者提供远程医疗服务，因为它们相当于一台手持电脑。尽管医疗保健提供者和患者不需要在同一物理位置，但是在这种大流行中使用远程医疗仍然存在一些挑战。例如，如果病人家里没有温度计，医疗保健提供者就不能测量体温。患者家中的照明会使评估紫绀困难。如果患者有上呼吸道症状，评估咽喉、鼻子或耳朵也很困难。在这次大流行中使用远程医疗是一项战略举措，实现治疗效果和患者安全的仔细平衡需要政策制定者和利益相关者通过对冠状病毒感染患者远程医疗的实践、使用和报销的深思熟虑的框架来塑造远程医疗向前发展。表1包括COVID-19轻度患者气溶胶给药的实用策略列表。表1向中度COVID-19患者提供气雾剂的实用策略。1.避免对COVID-19患者进行不必要的气溶胶给药。2.使用处方的吸入性皮质类固醇，以预防哮喘恶化和哮喘发作的严重后果。3.如果您的患者是清醒的，可以进行特定的呼吸模式，使用pMDI或DPI进行气溶胶给药，而不是雾化器。4.如果吸入器增加咳嗽或患者有急性呼吸衰竭，考虑使用带有吸嘴或高流量鼻导管的雾化器。5.给患者传送雾化药物前，将过滤器连接到雾化器上。如果可能，使用HEPA过滤器。6.不要使用带有雾化器的面罩。7.喜欢使用带有喷射和震动筛孔雾化器的吸嘴。8.将过滤器或单向阀连接到喷射雾化器的大口径管道上，以防止气溶胶治疗过程中的挥发性排放。9.使用震动筛孔雾化器时，在吸嘴的另一端加一个过滤器，以消除气溶胶向环境的释放。10、负压室下给予气雾剂治疗。11.穿戴个人防护设备，包括N95呼吸器、护目镜/面罩、双层手套、隔离衣或围裙（如果隔离衣不防水）。12.考虑使用远程医疗来评估留在家中的冠状病毒感染患者，并尽量减少他们对医疗机构的利用。

COVID-19亚重症患者的雾化治疗：高流量鼻插管(HFNC)常用于低氧性呼吸衰竭患者。由于医院可用的呼吸机数量有限，在哮喘和COPD患者发生严重低氧性呼吸衰竭之前，使用HFNC可能是一个很好的选择。然而，使用HFNC二次吸入COVID-19患者释放的排放是一个真正值得关注的问题。它导致雾化病毒分散的风险，因为与呼吸机不同，HFNC没有闭路。尽管既往研究表明，当实现良好的界面拟合时，HFNC空气传播的风险较低，但尚未研究在冠状病毒患者中使用HFNC的安全性以及通过HFNC气溶胶给药的风险/获益比。先前的研究报告称，在治疗过程中，增加流量可减少气溶胶的挥发性排放和粒度。如果需要通过HFNC递送雾化药物，临床医生应在HFNC期间将外科面罩放置在感染患者的面部，并在负压室进行气溶胶治疗。呼吸治疗师还应穿戴个人防护设备，包括N95呼吸器、护目镜/面罩、双层手套、隔离衣或围裙（如果隔离衣不防水）。表2包括COVID-19亚重症患者气溶胶给药的实用策略列表。表2向COVID-19的亚重症患者气雾剂给药的实用策略。1.由于医院可用的呼吸机数量有限，在哮喘和COPD患者发生严重低氧性呼吸衰竭之前，考虑使用HFNC进行气溶胶给药。2.通过HFNC进行气溶胶给药时，将外科口罩放置在感染患者的面部。3.负压室下给予气溶胶治疗。4.穿戴个人防护设备，包括N95呼吸器、护目镜/面罩、双层手套、隔离衣或围裙（如果隔离衣不防水）。雾化治疗COVID-19重症患者：最近发表的研究表明，三分之二的COVID-19患者发生急性呼吸窘迫综合征。COVID-19患者病情恶化需要9-10天，需要重症监护进行呼吸支持。接受通气支持的COVID-19重症患者可能需要使用雾化器。在这种情况下，保持回路完整和防止病毒传播至关重要。因此，由于在气雾剂治疗之前将设备放置在呼吸机回路上的回路断开，因此通过喷射雾化器或pMDI输送雾化药物是不合适的。最近发表的中国指南建议在接受呼吸机支持的COVID-19重症患者中使用网状雾化器。网状雾化器可以保持在线长达28天，储存器设计允许添加药物，而不需要破坏呼吸机回路进行气溶胶药物输送。与喷射雾化器不同，网状雾化器的药物储存器与呼吸回路隔离，消除了污染液体的雾化。此外，在加湿器之前放置网状或喷射雾化器可以提高治疗效率，并进一步减少患者的逆行污染。

此外，重要的是要记住，插管患者呼出的颗粒小于2 μm，不会通过沉降或惯性嵌塞沉积。它们仍然悬浮在空气中，可能对医疗保健专业人员造成严重风险，因为低浓度暴露足以传播冠状病毒。在我们之前的研究中，我们量化了在回路呼气肢和不带过滤器的呼吸机排气口收集的气溶胶量。我们发现，无呼气过滤器的排气口沉积的药物比呼气过滤器高 > 160倍，在呼气肢放置过滤器可显著减少二手溶胶暴露。由于向呼吸机依赖患者输送气溶胶药物很容易传递到环境，使用HEPA过滤器以防止感染性液滴核通过呼吸机传播至关重要。有时雾化治疗与胸部物理治疗、吸痰等肺部清除技术相结合。由于咳嗽会产生能够传播冠状病毒的液滴核，因此不建议在疾病急性期给予雾化药物联合胸部物理治疗。如果COVID-19患者在机械通气期间接受插管并需要气管内吸引，应首选串联或封闭系统吸引导管，因为它们可以使用长达7天，而不必中断呼吸机回路。尽管密闭式吸引导管有多种设计，但使用不同设计的密闭式吸引导管时，对模拟呼吸机依赖成人的气溶胶药物输送未见显著差异。表3包括COVID-19重症监护患者气溶胶给药的实际策略列表。表3向重症监护患者COVID-19气雾剂给药的实用策略。1.不要使用喷射雾化器或pMDI对COVID-19呼吸机依赖患者进行气溶胶输送，因为气溶胶治疗前放置装置使回路断开。2.在接受呼吸机支持的COVID-19重症患者中使用网状雾化器，因为它们可以保持长达28天，储存器设计允许添加药物，而不需要打破呼吸机回路进行气溶胶药物输送。与喷射雾化器不同，网状雾化器的药物储存器与呼吸回路隔离，消除了污染液体的雾化。3.在湿化器之前放置网状雾化器可以提高治疗的效率，进一步减少患者的逆行污染。4.将HEPA过滤器连接到呼吸机呼气肢上，减少二手溶胶暴露，防止感染性液滴核通过呼吸机传播。5.不要将气雾治疗与胸部物理治疗、吸痰等肺部清除技术相结合。6.如果COVID-19患者插管，在机械通气过程中需要气管内吸痰，使用串联的或封闭系统的吸引导管，因为它们可以使用长达7天，而不必断开呼吸机回路。7.穿戴个人防护装备，包括N95呼吸器、护目镜/面罩、双层手套、隔离衣或围裙（如果隔离衣不防水）。气雾剂治疗期间的感染控制：在COVID-19大流行中，医疗保健专业人员暴露于呼出气雾剂的风险一直是一个真正的问题。气溶胶进入周围环境会增加暴露于病毒的风险，在医院环境中的患者治疗、监测、设备清洁和维护过程中，可能会使呼吸治疗师和其他医疗保健专业人员暴露于病原体。既往研究表明，暴露于病毒和对感染控制程序的依从性差与医疗保健环境中的职业获得性感染相关。

为自主呼吸或接受无创通气或高流量鼻插管的COVID-19患者提供雾化药物的风险特别高。如果COVID-19患者需要使用雾化药物，临床医生应在空气传播感染隔离室(AIIR)或负压室内隔离患者，在自然通风设施中每小时至少换气12次或至少160L/秒/患者。此外，提供气溶胶治疗的呼吸治疗师和其他医疗保健专业人员应接受COVID-19感染预防和控制建议的培训。他们必须遵守空气传播预防措施，并正确使用个人防护设备。手卫生和双层手套应该是所有医疗保健机构的标准做法。此外，在气溶胶治疗期间，医疗保健专业人员应使用外科口罩，如N95或FFP2标准或等效口罩、护目镜/面罩、手套、隔离衣和围裙（如果隔离衣不防水）。使用肥皂和水或酒精洗手液治疗前后清洁双手极为重要。其他感染控制策略包括通过将活动/治疗捆绑在一起，以及限制不参与直接患者护理的其他人进入患者房间，从而减少医护人员进入COVID-19患者房间的次数。目前，预计外科N95呼吸器短缺。在这种情况下，医疗保健专业人员应考虑使用相同的面罩治疗多名COVID-19患者。然而，之前的研究报告，使用相同的呼吸器超过4h可能导致不适。这一大流行使我们认识到感染预防和控制措施以及卫生保健机构团队合作的重要性。呼吸治疗师与其他医疗保健专业人员合作，在AIIR中隔离冠状病毒感染患者并指定能够为该患者人群提供有效和安全雾化药物的指定工作人员非常重要。尽管呼吸治疗师和其他医疗服务提供者在这一大流行中面临着重大而独特的挑战，但他们处于领先地位，为确保冠状病毒患者的健康、安全和福祉搭建了强大的平台。这种大流行的好处是，我们可以向呼吸治疗师和其他医疗保健专业人员传授个人防护和安全做法的重要性，这些重要性可能会延续到将来使工作场所更安全。COVID-19患者的治疗与需要气雾剂治疗的肺部疾病患者的疾病管理不同。然而，在大流行期间，必须假定所有患者均可能感染，因此应使用良好的个人保护和气溶胶给药实践。COVID-19的临床研究有限，缺乏如何对该患者人群给予雾化药物的信息和指导。此外，对COVID-19患者有效递送雾化药物可能需要调整气溶胶治疗期间需要使用的剂量、频率和递送技术。虽然我们最深切的恐惧是我们在资源和对冠状病毒的知识方面不足，但这种选择并不属于悲观和恐惧；它属于我们。正如玛丽·居里所说，“生活中的一切都不惧怕，只有被理解。现在是时候理解更多了，这样我们可能会更少地恐惧。”当我们知道我们的恐惧和限制时，我们是强大的。因此，现在是时候开始思考什么是必要的，并使用主动和全面的方法对COVID-19患者进行气溶胶给药，做什么是可能的。呼吸治疗师在气溶胶治疗方面具有丰富的经验，向冠状病毒感染患者提供气溶胶药物的基础应基于他们的经验和现行COVID-19指南。尽管我们最担心的是我们在冠状病毒方面的资源和知识不足，但这种选择并不属于悲观和恐惧。它属于我们。正如玛丽·居里（Marie Curie）所说：“生活中的一切都不惧怕，只有被理解。现在是时候了解更多，以便我们可以减少恐惧。”当我们知道自己的恐惧和局限时，我们就会坚强。因此，是时候开始考虑使用主动和全面的方法向COVID-19患者进行气雾剂药物输送的必要条件，并尽一切可能。呼吸治疗师在气雾疗法方面拥有丰富的经验，应根据他们的经验和当前有关COVID-19的指南，为向冠状病毒感染的患者提供雾化药物的基础。