肺复张操作

 Enjoy breathing 

介绍
复张通常意味着打开塌陷的肺泡以改善氧合。肺复张是在机械通气过程中,临时气道压力增高,以开放萎陷的肺泡,增强参与潮气通气的肺泡单位,以改善氧合的动作。如果肺复张策略与通过机械呼吸机给予较高的 PEEP(呼气末正压)相结合,则称为开放肺通气策略。
在 Dean HR (2015) 进行的研究中,肺复张可以通过其他技术完成,而不是复张操作。其他技术包括清除粘液栓和将患者俯卧位,最终改善肺泡开放并增强氧合。因此,Dean HR (2015) 提到的完成肺泡复张的方法是:
基础疾病过程的治疗:清除气道阻塞,治疗感染。
持续充气,随后 PEEP 递减。
逐步复张(增量 PEEP)
气道压力释放通气
高频振荡通气
叹息
俯卧位
适应症
该操作通过暂时将肺内压升高至高于潮气通气期间达到的水平,重新打开了塌陷的肺野。
肺复张操作的优点
增加参与气体交换的肺的依赖部分的肺泡数量。
增加肺顺应性。
减少肺内分流改善肺毛细血管内气体交换。
肺复张操作的缺点
短期生理获益。
由于静脉回流和心输出量短期减少,胸内压升高会损害血流动力学。
低血压和去饱和。
肺泡过度膨胀。
复张手法后机械通气时间、ICU 停留时间、住院时间无明显变化。
由于肺内压升高(气压伤)导致的肺上皮损伤,导致气胸、纵隔气肿或皮下气肿。
肺复张操作和急性呼吸窘迫综合征 (ARDS)
ARDS 是以弥漫性肺部炎症、低氧血症和呼吸窘迫为特征的危及生命的综合征。
根据美国-欧洲共识会议 (AECC) 1994,ARDS 定义为:呼吸衰竭急性发作、胸片双侧浸润、低氧血症定义为 PaO2/FiO2 比值≤200 mmHg,且无左心房高压或肺毛细血管压 < 18 mmHg(如测量)的证据,以排除心源性水肿。
证据
约 14% 的 COVID-19 病例为重度,5% 可能需要 ICU 支持。严重病例中 COVID-19 常见的继发性并发症之一是 ARDS。
有证据表明,肺复张操作联合其他联合干预,如更高的 PEEP 通气策略和肺保护策略(通过应用呼气末正压和适当的 FiO2,结合低潮气量和相对较高呼吸率的通气策略)已显示出有益于ARDS患者比单独进行复张策略要好。尽管 ARDS 患者肺复张策略的意义较低,但他们选择了复张动作作为相对干预措施,持续气道正压(CPAP)(30–40 cmH2O),在恒定的驱动压力下,PEEP逐渐增加,或者在血流动力学监测下进行高驱动,并考虑收益与风险。如果氧合、低血压或气压伤没有任何改善的迹象,应立即停止复张操作。建议采用逐步复张策略,而不是持续膨胀,因为这有助于平衡复张与过度膨胀。
ARDS 患者复张策略的意义较低。可能由于以下原因:
在 ARDS 中,依赖肺野的肺泡由于被炎症和水肿的液体填充而不是塌陷而去复张。
在 ARDS 中,肺野异质性参与气体交换,肺泡压力增加导致备用肺泡过度膨胀,可能导致气压伤。
俯卧位
俯卧位是一种复张技术,使患者仰卧,以均匀的方式打开未充气的肺泡,以改善氧合。WHO 建议 COVID-19 后的 ARDS 患者在一天内取俯卧位 12-16 小时。
有什么帮助?
海绵模型
胸膜压力是压缩肺泡所施加的所有力的总和,包括肺泡上方组织的重量和从腹部穿过隔膜的传递压力。胸膜压力降低有助于打开肺泡。俯卧位时,肺背侧部分胸膜压力下降,增加肺泡的开放。这被称为海绵模型,由 Gattinoni 等首次描述。
俯卧位和仰卧位的肺不对称,这是由于腹侧胸腔内结构(如心脏)、下肺实质受压以及腹部内容物向膈肌的移位(主要是在镇静患者中,由于膈肌张力丧失)。俯卧位由于肺的不对称性,背部有更多的肺野,复张更多的肺泡,从而增加通气量。两个位置的肺灌注相对相等,因此有助于通气-灌注匹配,并最终增强氧合。
并发症
俯卧位存在相对并发症,如果由经验丰富的医务人员进行手术,可消除并发症。它包括:
气道阻塞和气管插管移位
低血压和心律失常
静脉通路丧失
面部和气道水肿
麻痹和镇静的机会更大
禁忌症
绝对禁忌症
近期胸骨切开术或腹部切口。
不稳定椎体骨折
颅内压显著升高

THE

END

(0)

相关推荐