英国泌尿外科医师协会 (BAUS) 共识文件：输尿管和膀胱损伤的管理（一）
摘要
膀胱和输尿管的损伤并不常见，但通常需要及时的泌尿外科治疗。由于它们的罕见性质，泌尿科医生可能不熟悉处理这些急性问题，可能不会在具有开放性和腹部手术专业水平的专科中心工作。
我们的目标是以共识声明的形式提供建议，由英国泌尿外科医师协会 (BAUS) 的女性、神经学和泌尿动力学泌尿科 (FNUU) 部分领导，与 BAUS 成员和在英国各地工作的顾问协商，创建综合管理途径和一系列声明以帮助临床医生。
关键词：膀胱损伤，膀胱重建，膀胱外伤，医源性损伤，输尿管损伤，输尿管重建，输尿管损伤，输尿管损伤
介绍
膀胱和输尿管的损伤并不常见，但通常需要及时的泌尿外科管理。由于其不常见的性质，泌尿科医生可能不熟悉处理这些急性问题，并且可能不在具有开腹手术和腹部手术专长的专科中心工作。因此，英国泌尿外科医师协会 (BAUS) 的女性、神经和泌尿动力学泌尿外科 (FNUU) 部分制定了这份关于膀胱和输尿管损伤的共识文件，以帮助临床医生进行管理。膀胱或输尿管重建的详细技术超出了本文件的范围，但讨论了适用于所有修复的重建原则。
方法
BAUSFNUU执行委员会是由对女性泌尿学、神经泌尿学、尿动力学和尿路重建领域感兴趣的泌尿科医生组成的选举小组。已经确定膀胱和输尿管损伤是急诊和选择性环境中的重要实践领域，英国泌尿外科实践的标准化将是有益的。在FNUU执行委员会的讨论之后，我们进行了文献检索，并结合了欧洲泌尿外科协会(EAU)和美国泌尿外科协会创伤指南的现有指南、先前关于该主题的共识文件、关键论文以及英国最佳实践的进一步信息，为这些患者的评估、调查和管理提供一个框架。该文件经过AS和NK的多轮评审，FNUU各科执行委员会成员组成三轮评审，然后交由4位外部专家进行独立评审和进一步评议。修订后的文件随后在FNUU执行委员会内重新讨论，然后分发给FNUU所有BAUS成员进行广泛审查。该修订文件在2020年10月22日的FNUU执行委员会和共识会议上重新讨论，并在2020年11月11日的BAUS年度会议上提交最终意见，然后送交BAUS理事会最终批准。图1总结了该方法。这些结论对膀胱和输尿管损伤的处理具有指导意义。
膀胱损伤
腹部钝挫伤引起的膀胱损伤很少见(<2%)。由于膀胱被骨盆包围，骨盆骨折占膀胱损伤的大部分 (60%)。大约60%的膀胱损伤是腹膜外损伤，30% 是腹膜内损伤，其余10%是腹膜外和腹膜内损伤。腹腔镜端口放置、骨盆和内窥镜手术以及导管放置可能会发生医源性损伤。极少数情况下可能会发生自发性破裂，但对于有明显过度膨胀的患者，尤其是在重建膀胱的情况下，应考虑到这一点。膀胱损伤时应考虑使用抗生素，并根据临床情况和当地微生物学指导给予抗生素。
创伤
大多数外伤性膀胱损伤将在急性情况下通过放射学诊断。这通常是通过创伤协议对比增强计算机断层扫描 (CT) 扫描。如果没有明显的造影剂泄漏并且怀疑指数仍然很高（由于骨盆疼痛、尿潴留症状、无尿、血尿的机制），则应进行正规的CT 膀胱造影或透视膀胱造影（通常 200-300 mL 稀释造影剂）。如果诊断膀胱损伤，则应进一步分类为腹膜内、腹膜外或两者兼而有之。还应考虑输尿管和尿道损伤。
BAUS 建议 1
当高度怀疑膀胱外伤时，必须通过对比增强计算机断层扫描(CT) 扫描来确认诊断。如果诊断出膀胱损伤，应分为腹膜内损伤、腹膜外损伤或两者兼而有之。还应考虑输尿管和尿道损伤。
腹膜外损伤
初始治疗通常包括导尿。这些损伤通常仅通过留置尿管即可愈合，但如果损伤严重或尿管未留在膀胱内，则应考虑开放修复。标准的治疗方法通常包括将尿管放置2-3周。如果腹膜外破裂在导管引流3个月后仍未愈合，应考虑手术修复。任何复杂的腹膜外膀胱损伤（如膀胱内有相关骨碎片、盆骨压陷膀胱壁、阴道、直肠或膀胱颈损伤）通常需要紧急手术修复。在拔除导尿管之前，应进行膀胱造影检查膀胱是否已愈合。盆腔血肿本身并不是手术探查的指征，同样，如果进行剖腹手术，则旨在使血肿不受干扰。
BAUS 建议 2
腹膜外膀胱损伤可以仅使用留置尿管治疗2-3周。如果膀胱缺损较大或有任何相关损伤，则需要进行手术修复。拔除导尿管前应进行膀胱造影。
腹腔内损伤或混合伤
这些损伤需要早期导尿管插入术，然后通常进行开放修复。保守治疗可能导致败血症、腹膜炎和瘘管形成。手术可能涉及相关专业来处理骨骼和内脏损伤。如果有专业知识，腹腔镜或机器人修复是可行的，但缺乏即时可用性或患者病情恶化不应推迟开放手术。
开放修复后，除了导尿管外，还应考虑使用耻骨上导尿管，因为导尿管可能会阻塞或脱落。在开放性膀胱修复术中，使用耻骨上导尿管和导尿管的好处大于单独导尿的风险。例外情况可能包括对膀胱的简单小损伤。
放置耻骨上导管对骨科修复没有额外的风险。在临床情况良好的患者中，可以对小的腹膜内损伤进行保守治疗，同时进行良好的排尿（导管 +/- 引流）、抗生素和仔细观察患者。在拔除导管之前，应进行膀胱造影检查膀胱是否已愈合。
BAUS建议3
腹膜内膀胱损伤通常需要开放修复，随后通过导尿管引流，最好也使用耻骨上导尿管 2-3 周。例外情况可能包括对膀胱的简单小损伤。拔除导管前应进行膀胱造影。
医源性损伤
治疗将取决于何时诊断损伤。大多数膀胱损伤是在手术中发现的。腹腔镜手术中可见的孔洞、可见的导管、术中视野内透明液体、肉眼可见的血尿或导管袋气胀提示膀胱损伤。如果肉眼检查后还不清楚是否有膀胱损伤，应进行膀胱镜检查。稀释的亚甲蓝或生理盐水通过导尿管冲洗可以帮助识别损伤，偶尔需要进行膀胱造影来判断是否有输尿管损伤，如果怀疑有输尿管损伤，应进行双侧逆行输尿管造影。
如果在腹腔镜或开放手术中观察到术中损伤，则需要直接修复。如果损伤发生在腹腔镜或机器人辅助腹腔镜手术期间，如果具备相关专业知识，那么进行腹腔镜或机器人辅助腹腔镜修复似乎是合理的。然而，在撰写本文时，大多数英国泌尿科医生应该毫不犹豫地将手术转换为开放性膀胱修复术。如果损伤发生在开放手术期间，外科医生应继续进行开放膀胱修复。修复后引流应采用尿道插管，最好是耻骨上导尿。例外情况可能包括对膀胱的简单小损伤。大多数内窥镜膀胱损伤（例如经尿道膀胱肿瘤切除术）或压力性尿失禁手术期间用套管针穿孔可以通过导管插入术和密切观察进行处理。如果存在较大的腹膜内损伤或术中急性腹胀的证据，则应在 TURBT 后进行手术探查和修复。在探查期间，应进行仔细的肠道检查以排除伴随的损伤。插管可能持续 2-3 周。拔除导管前应进行膀胱造影。
术后损伤可通过血尿、腹腔引流尿、腹胀、肠梗阻或血清肌酐升高来诊断。最初应通过影像学进行诊断，最好通过CT或透视膀胱造影。进行紧急开放修复将取决于患者的临床状况、手术后的持续时间和膀胱损伤的部位。应尽可能多地引流，这可能涉及简单的导尿管插入术，但也可能涉及图像引导的耻骨上或双侧肾造口引流术或外置输尿管支架。如果患者的临床状况因膀胱损伤而恶化，并且在临床上安全的情况下，则应进行开放膀胱修复术。
BAUS建议4
术中膀胱损伤应通过开放手术修复，除非专业知识和预先存在的方法允许腹腔镜或机器人辅助腹腔镜修复。考虑输尿管损伤，如果怀疑输尿管损伤，应进行双侧逆行输尿管造影。修复后引流应采用尿道插管，最好是耻骨上导尿。例外情况可能包括对膀胱的简单小损伤。如果术后发现膀胱损伤，许多患者因素将决定是否或何时进行膀胱修复。
膀胱损伤性出血
这可能是膀胱内出血，也可能是膀胱外出血。膀胱内出血可由粘膜出血或逼尿肌出血引起。膀胱壁或膀胱血管撕裂可导致盆腔或腹膜膀胱外出血。治疗将取决于患者的临床情况，但治疗的选择包括膀胱镜检查、冲洗和/或透热疗法、动脉放射栓塞术、剖腹探查+/-填塞、烧灼和出血点/血管的快速缝合结扎术。最后的手段即可能需要进行膀胱切除术。
Baus建议5
治疗将取决于临床条件和可用的专业知识，可能涉及动脉放射栓塞或内窥镜或外科手术控制。
膀胱内异物
医源性异物或放置性异物最好在膀胱镜下取出。如果失败，或者物品太大而无法安全通过尿道，不能在膀胱内破裂，或者有锋利的边缘，可经皮或开放式清除异物。
Baus建议6
膀胱内异物应该通过膀胱镜或开放手术取出（膀胱镜不可行的情况下）。
开放式手术清除原则
导尿管应该就地放置。进行下正中或Pfannenstiel剖腹手术。腹部和骨盆应该有足够的暴露，这可能需要延长一个预先存在的切口。OMNI-Track®(Integra生命科学)或Bookwalter®(外科对称性)牵引器等设备的良好回缩将使其良好暴露于外科领域进行修复。应该把肠子保护好。检查整个膀胱，这可能涉及到进一步扩大损伤或清创到干净的边缘。考虑输尿管受累(见下文)。移动膀胱的附着物，以便在没有张力的情况下很好地接近膀胱边缘。放置耻骨上导管，除非损伤小而简单。用可吸收缝线单层或双层缝合关闭膀胱，确保粘膜与粘膜的对接，这可以通过连续缝合或间断缝合(或组合)来实现。如果可能的话，在修复过程中插入大网膜，并用可吸收的缝合线固定。在伤口闭合前放置一个非吸引性引流管。导尿管应该保持自由引流，直到2-3周进行膀胱造影。如果担心膀胱排空困难，可夹住耻骨上导尿管检查膀胱排空能力后拔除导尿管。
Baus建议7
手术的重要方面包括充分暴露、导尿、膀胱活动，用可吸收缝线封闭膀胱损伤，避免无张力的间断或连续缝合至大网膜上。放置耻骨上导管，除非损伤小而简单。留置引流管。2-3周后，在拔除导尿管前做膀胱造影。
翻译小组成员：范丽丽 周青 吕鑫 张可