2018肝胆相照科普达人王德扬教授：最新乙肝患者须知
专家简介
王德扬
2018
肝胆相照
科普达人
宁波大学医学院附属医院肝病科主任医师，教授，全国肝胆病咨询专家，曾任浙江省医学会肝病分会副主委；宁波市医学会肝病分会主委；宁波市老医药卫生工作者协会肝病研究会主委，浙江省医学会(首批)资深专家会员。专业专长：主要从事慢性肝病规范治疗与管理及中老年科学保健指导。
引言--
“肝炎”是肝损伤的常见形式，即肝脏的炎症。乙型肝炎是由乙肝病毒引起的病毒性肝炎。据估计，全球有2.5亿乙肝病毒携带者，每年有超过50万人死于乙肝相关性肝病。幸好目前慢性乙肝已有几种可供治疗的药物，乙肝病毒感染又可通过接种疫苗预防。乙肝疫苗能安全、高效阻止乙肝病毒感染，现已被多个国家用于新生儿及儿童常规接种。
乙型肝炎是怎样传播的？
乙肝病毒有以下几种传播途径：
污染的针头--应用污染的针具可传染乙肝病毒。如纹身、针灸、打耳洞。共用针头或注射器也会传播乙肝病毒。
性--与某些乙肝病毒感染者进行性接触是常见的传染途径。如本人已感染乙肝病毒，务必确保配偶或性伴侣接种乙肝疫苗。
母婴--乙肝病毒可在分娩期间或分娩后短期内由母亲传给其婴儿。剖腹产不能阻止病毒传播。专家公认母乳喂养是安全的。
为帮助阻止母婴传播，所有孕妇均应检测血液乙肝病毒标记物-乙肝表面抗原(HBsAg)。正常孕妇HBsAg阴性。如果孕妇呈HBsAg阳性，应找专家咨询。
密切接触--乙肝病毒可通过亲密接触传播。这种情况发生于感染性血液或其他体液进入到皮肤、口腔或眼部粘膜的微小裂纹或破口。乙肝病毒可在体外长期存活。这就意味着它能通过家庭用品，如玩具、牙刷或剃刀的共用而传播。
输血与器官移植--当今，献血和器官供者均经严格的肝炎标记物筛选，所以经输血和器官移植传播的乙型肝炎已极为罕见。
医院内--在医院里，乙肝病毒可因意外的针刺伤引发病人之间或从病人到医生或护士的传染，而从医生/护士传给病人的可能很少。采用戴手套、戴口罩、保护眼睛和洗手等方法有助于阻止病毒传播。
乙型肝炎的症状
乙型肝炎的症状各不相同。首次感染发病者，可表现为流感样疾病，如发热、腹痛、乏力、食欲减退、恶心，有的出现皮肤和眼睛发黄(黄疸)。最严重的病例，可发生肝衰竭，表现为黄疸、积液(腿部或腹部肿胀)和意识错乱。但是许多病人并无症状，特别是婴儿和儿童期感染的病例。而没有症状并不一定表示感染处于控制之中。大多数慢性乙肝患者，直到疾病进展到晚期才有症状。最常见的早期症状是感觉疲乏。慢性乙肝患者都有发生并发症的风险，包括肝瘢痕形成(严重的称为肝硬化)和肝癌。
急性乙型肝炎--首次感染发病的乙型肝炎称为急性肝炎。大多数急性乙型肝炎均能顺利康复。但有5％成人患者，乙肝病毒可在肝内持续复制多年，成为病毒“携带者”。如由于长期感染导致肝损伤，便称为慢性肝炎。
慢性乙型肝炎--慢性乙型肝炎多见于幼年(通常在出生时)感染乙肝病毒的人群。在某些国家和地区，慢性乙肝病毒感染在当地人口中所占比例高达1/10。许多慢性乙肝患者完全没有症状，另有一些患者可有肝炎进展的症状，如疲乏和食欲减退等。
乙型肝炎的诊断
可用于乙肝病毒感染诊断和监测的方法很多，大多为血液检验。
乙肝表面抗原(HBsAg)--HBsAg是一种乙肝病毒表面的蛋白，人体感染乙肝病毒后1至10周，在出现感染症状前，便可在血中检出。肝炎康复的患者，通常在4-6个月后消失。如持续能检出到，提示转为慢性感染。
乙肝表面抗体(抗HBs)--抗HBs帮助人体免疫系统攻击乙肝病毒，出现于乙肝康复患者或接种乙肝疫苗后。该项指标阳性，通常对乙型肝炎免疫。
乙肝核心抗体(抗HBc)--抗HBc通常存在于整个感染过程，乙肝康复后血中仍保持阳性。而接种乙肝疫苗后的人群没有这种抗体。
乙肝e抗原(HBeAg)--HBeAg的存在表示乙肝病毒正在持续复制，血中具有高浓度病毒含量，传染性很强。
乙肝e抗体(抗HBe)--抗HBe通常意味着病毒复制速度减缓。但在一些乙肝变异病例中，乙肝病毒会继续快速复制，血中仍可检出到高浓度病毒量。
乙肝病毒DNA(HBVDNA)--HBVDNA是乙肝病毒的遗传物质。通常在乙肝康复后便从血中消失。HBVDNA(病毒载量)检测是检测血液中病毒浓度的一种方法。医生将依据HBVDNA的浓度决定选择抗病毒治疗对象和跟踪治疗效果。
其他测试--有许多其他测试可反映肝脏的健康状况，但对乙型肝炎均无特异性。包括肝酶测试(丙氨酸转氨酶[ALT]与天冬氨酸转氨酶[AST])、胆红素、碱性磷酸酶、白蛋白、凝血酶原时间和血小板计数。例如，血中ALT异常升高，可因肝损伤所致。但肝损伤的原因，固然可以是病毒(如乙肝病毒)所致，也可以是酒精、药物、肝内脂肪堆积(“脂肪肝”)或其他疾病所致。
肝活检--(将针插入肝内取小块组织做检查)对乙肝病毒感染诊断不必作为常规检查。对慢性乙肝可用于监测肝损害程度，帮助做出是否需要治疗的决策，以及发现肝硬化或肝癌。
肝病的严重性或肝损伤程度，也可通过其他方法确定，无需进行肝活检。包括血液检测(如肝纤维化四项指标-编译者注)或测定肝硬度。一般来说，这些测试也能够准确区分早期肝纤维化(瘢痕形成)与晚期肝纤维化或肝硬化(瘢痕组织严重时)，但这些测试并不能确定纤维化分期或炎症程度。
为何会转成慢性乙型肝炎？
乙肝病毒感染后是否有形成慢性乙肝的可能性，主要取决于感染时的年龄。出生时感染的儿童，约有90％会形成慢性感染，1至5岁期间感染的儿童为20％至50％，成人期感染转为慢性乙肝比例低于5％。
患肝硬化或肝癌的风险是什么?
乙肝并发症(如肝硬化、肝衰竭、肝癌)的形成，取决于病毒如何快速复制和人体免疫系统控制感染有多好。
对于慢性乙肝，发生并发症的风险如下：
▪男性高于女性，且随年龄而增加。
▪饮酒，伴有慢性丙型或丁型(依赖乙型肝炎的病毒)肝炎，或伴HIV(引起艾滋病的病毒)感染者。
此外，超重或患有糖尿病会增加患脂肪肝的风险，进而增高乙肝病情进展的比例。
乙型肝炎的治疗
每个人都应该接受治疗吗？
急性乙肝通常不需要特殊治疗，因为在大约95％的成人中，免疫系统控制感染并在大约6个月内清除病毒。对慢性乙肝患者，推荐抗病毒治疗以减少或逆转肝损伤，预防乙肝的长期并发症。但是，并非所有乙肝患者都需要立即治疗。如系暂不需立即开始治疗的对象，则应加强定期监测，以了解肝炎何时由相对静止转为更加活动(此为开始抗病毒治疗的时间点)。
患者一旦开始治疗，就应定期做血液检查，观察治疗效果如何，监测副作用或耐药性。结束治疗后要继续监测，以确定是否出现复发。未与医生充分讨论，千万别擅自停药。因为有些病人停药后，病毒可以很快反弹，导致严重肝损伤。
抗病毒治疗--如经治医生认为应该治疗，有两类抗病毒药物可供选用。分别是核苷类似物(口服，每天1次)和干扰素(注射用药)。大多数病人接受口服治疗。
核苷类似物--这是可用于治疗乙型肝炎的口服药。大多数病人将需要长期治疗以维持对乙肝病毒的控制。有些病人需要终身治疗。恩替卡韦和替诺福韦是最常用的口服药。这两种抗病毒药比其他核苷类似物(如拉米夫定、阿德福韦、替比夫定)有更强的疗效和更少可能引起耐药。
恩替卡韦--恩替卡韦推荐用于以前未接受过口服抗病毒药治疗的病例。在这些病人中应用很少会产生耐药。但如用于已接受过拉米夫定治疗的病人，耐药发生率可高达50％。
替诺福韦--替诺福韦推荐用于经治过与未经治过口服抗病毒治疗的乙肝患者。现有两种剂型：富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）和替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。对大多数病人来说，如有可能，首选替诺福韦艾拉酚胺。
替诺福韦能有效抑制对其他抗病毒药(如拉米夫定、替比夫定，或恩替卡韦)耐药的乙肝病毒，对阿德福韦耐药的乙肝病毒也有效。但当某些阿德福韦耐药突变株存在时，则会减缓乙肝病毒浓度下降。迄今尚未见对替诺福韦耐药的报道。
其他制剂--在多数国家，下面几种核苷类似物已不再推荐用于慢性乙肝的治疗。
拉米夫定--拉米夫定能有效减缓乙肝病毒活性和肝炎症状进展。用于肝衰竭患者治疗是安全的，长期治疗可减少发生肝衰竭和肝癌的风险。但是长期应用拉米夫定病人中很易形成耐药。
阿德福韦--阿德福韦用于治疗具有可检出乙肝病毒活性和肝脏炎症进展的患者。该药抗病毒力不强，较恩替卡韦或替诺福韦易耐药。
替比夫定--替比夫定比拉米夫定和阿德福韦强效，但也易发生耐药。而且对拉米夫定耐药的，也会同时对替比夫定耐药。该药已在美国停产。
干扰素α--干扰素α适合治疗具有可检出病毒活性，炎症进展，无肝硬化的慢性乙肝患者。目前获批的有普通干扰素和聚乙二醇干扰素两种。
干扰素α可考虑用于治疗尚未进展到肝病晚期和不想长期治疗的年青患者。不适合治疗肝硬化伴肝衰竭，或肝移植后复发性肝炎。
干扰素有固定疗程。聚乙二醇干扰素一周1次，疗程1年。迄今尚未见对干扰素耐药的报道。
干扰素α的缺点是必须注射给药，并可引起诸多不良反应。
肝移植--肝移植仅适合治疗晚期肝硬化和早期肝癌患者。肝移植很复杂，涉及广泛的筛选过程，以确保选好候选人。但由于供肝者短缺，并非所有候选者均能接受肝移植治疗。
维持肝脏健康的告诫
如上所述，大多数急性乙型肝炎患者可自愈；进展至慢性乙肝者需找肝病专家(专科医生)咨询，共商治疗方案。
接种疫苗--慢性乙肝患者均应接种甲肝疫苗(已知有免疫者除外)，推荐每年(秋天)接种一次流感疫苗。肝病患者还应接受标准免疫接种。
肝癌筛查--推荐定期做肝癌筛查，特别是老年人，肝硬化患者，有肝癌家族史的病人。一般要求每6个月做一次肝脏超声检查。
饮食--没有特珠的饮食显示可改善慢性乙肝患者的预后。最好的建议是吃正常的健康、平衡饮食，保持正常体重。
酒精--酒精可加剧肝脏损伤，应避免饮酒。各种含酒精饮料都对肝脏有害。慢性乙肝患者，即使少量摄入酒精，也会导致肝脏并发症。
运动--运动有益整体健康，应受鼓励，但对乙肝病毒没有效果。即使是慢性肝炎或肝硬化患者，(适度)运动都对肝脏无害。
处方和非处方药--许多药物都经肝脏分解。因此在使用新的药物前最好咨询医生或药师。一般说，乙肝患者除非已进展到肝硬化，多数药物的应用还是安全的。
一个重要的可能的例外是对乙酰氨基酚(泰诺)，肝病患者最高推荐量24小时内不得超过2克(2000毫克或4片)。多数对乙酰胺基酚片或胶囊含量为350毫克或500毫克。不同名称的许多非处方感冒药和头痛药都可能含有对乙酰氨基酚。
如已患有肝硬化，应避免用布洛芬、奈普生和阿斯匹林。
草药--还没有草药能改善乙肝预后的证据(但可能改善肝功能-编译者)。已发现有些草药可引起严重肝毒性。
乙肝的预防
预防密切接触感染
急性和慢性乙肝都有传染性，因此乙肝患者应釆取措施减少对感染密切接触者的风险。
▪洁身自爱，杜绝性乱，正确使用避孕套。
▪避免共用剃刀、牙刷，或任何有血迹的东西。
▪用绷带覆盖溃疡和伤口。
▪不要捐献血液、身体器官、其他组织或精子。
▪直采亲属和家庭成员应做乙肝相关检测，有感染风险的均应接种乙肝疫苗。
▪不共享任何注射药物设备(针头、注射器)。
▪用1份家用漂白剂和9份水混合清洗血溅物品。
乙型肝炎不会经以下途径传播：
▪拥抱或接吻；
▪共用餐具或杯子；
▪打喷嚏或咳嗽；
▪喂乳。
预防母婴传播
如果母亲检测HBsAg阳性，可采取以下步骤减少病毒传播给婴儿的风险。
▪推荐给经血液检测病毒量(病毒载量)很高的母亲，进行抗病毒治疗。
▪婴儿出生后立即注射1针乙肝免疫球蛋白。它能快速保护婴儿，但有效期仅维持几个月。
▪婴儿应接受全程乙肝疫苗接种，第1针在出生时注射，第2、3针分别在出生后1个月和6个月注射。完成3针对长期保护至关重要。
这些婴儿应在出生后9至12个月时，或最后1针注射后1至2个月时，检测乙肝表面抗原和乙肝表面抗体。如果检测结果仍是易感者，需要再次接种。
(本文由王德扬医生根据UptoDate提供的乙肝患者教育“Beyond the Basis”版(《2018年11月》编译，依据国情，略有删节。
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