『金匮验案』金匮名医验案：栝蒌薤白（白酒汤、半夏汤、桂枝汤）

金匮名医验案精选---栝蒌薤白白酒汤【方药】栝蒌实一枚(捣)(15克) 薤白半升(9克) 白酒七升(适量)【用法】上三味，同煮，取二升，分温再服(现代用法：水煎两次，温服)。金匮名医验案精选---栝蒌薤白半夏汤【方药】栝蒌实一枚(捣)(15克)薤白三两(9克) 半夏半升(9克)白酒一斗(适量)【用法】上四味，同煮，取四升，温服一升，日三服(现代用法：水煎两次，温服)。金匮名医验案精选---枳实薤白桂枝汤【方药】枳实四枚(9克) 厚朴四两(12克) 薤白半斤(9克) 桂枝一两(3克) 栝蒌实一枚(捣)(15克)【用法】上五味，以水五升，先煮枳实、厚朴，取二升，去滓，内诸药，煮数沸，分温三服(现代用法：水煎两次，温服)。【原文】胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而迟，关上小紧数，栝蒌薤白自洒汤主之。(胸痹心痛短气病脉证治第九·三)胸痹不得卧，心痛彻背者，栝蒌薤白半夏汤主之。(胸痹心痛短气病脉证治第九·四)胸痹心中痞，留气结在胸，胸满，胁下逆抢心，枳实薤白桂枝汤主之。(胸痹心痛短气病脉证治第九·五)【解说】三方为治疗胸痹的主要方剂，胸痹为胸阳不振，痰浊水饮上居胸位所致，其主要临床表现是：胸闷、短气，或胸痛彻背，背痛彻心，或见心悸、喘咳，舌苔白腻，脉弦滑，或寸弱关强。与西医所谓“冠心病”类似。栝蒌薤白白洒汤为治疗胸痹的最基本方剂，其辨证使用的键是；胸背痛，短气。脉象可见寸虚关盛(寸口脉沉而迟，关上小紧数)，寸虚，为胸阳不振之象；关盛，为中焦有停饮，阴寒内盛之征。至于“喘息咳唾”之有无，当视具体病情而察之，非栝蒌薤白汤证必现之症。治胸痹其基本方法是：通阳散结，豁痰下气。栝蒌薤白白洒汤用栝蒌宽胸化痰，《本草别录》云本品能“主治胸痹”；薤白辛温通阳，豁痰下气；经云“心病宜食薤”，即为此义；白酒(米酒、高粱酒，或米醋)其性轻扬，既可引药上达，又可活血通经。本方为治胸痹的基础方，临证时可根据病情随证加减运用。栝蒌薤白半夏汤主治胸痹而痰饮壅盛，胸闭塞较甚之候。故其证由上证短气发展至不得卧，由胸闷而痛发展至胸痛彻背。因痰饮较甚，故在栝蒌薤白白洒汤的基础上加半夏，以逐其痰饮，降其逆气。临证时，可将本方与苓桂术甘汤合用，以增化痰饮之功。气滞者，加陈皮、枳实、香附；瘀血者，常加丹参、降香、红花、赤芍、川芎、郁金等。枳实薤白桂枝汤证其病机特点是在痰浊上乘，胸阳痹阻的同时，气滞现象较为明显。因气滞较重，影响胃腑，旁及胁肋，故其证候特点是胸满，心下痞，胁下气逆冲胸。此外，当有腹胀、大便不畅、舌苔厚腻、脉弦紧等症。治疗应在宽胸开结的同时，注重理气之品的使用。枳实薤白桂枝汤正是在上二方的基础上化裁，突出使用枳实、厚朴，以理气、降气，除满消痞，含急则治标之义。【运用】一、胸痹(一)曹颖甫医案：惟劳力伛偻之入，往往病胸痹，予向者在同仁辅元堂亲见之。病者但言胸背痛，脉之，沉而涩，尺至关上紧，虽无喘息咳吐，其为胸痹，则确然无疑。问其业，则为缝工。问其病因，则为寒夜伛偻制裘，裘成稍觉胸闷，久乃作痛。予即书栝楼薤白自洒汤授之。方用：栝蒌15克，薤白9克，高粱酒1小杯。2剂而痛止。翌日，复有胸痛者求诊，右脉沉迟，左脉弦急，气短。问其业，则亦缝工。其业同，其病同，脉则大同而小异，予授以前方，亦2剂而瘥。盖伛偻则胸膈气凝，用力则背毛汗泄，阳气虚而阴气从之也。(《金匮发微》1959年版)按语：寒夜劳力，受寒伤阳，阴邪乘之，病发胸痹。唯病尚微，故以栝蒌薤自白洒汤以宽胸开痹，宣通阳气而愈。二、胸痹(冠心病心绞痛)(二)赵锡武医案：李某，女，57岁，干部。冠心病心绞痛五六年，心前区疼痛每日二三次，伴胸闷气短，心中痞塞，疲乏，脉弦细，苔白质淡，边有齿痕。此系胸痹之病，乃心阳虚，胃不和，遂致气机不畅，血脉闭阻。拟通阳宣痹，心胃同治。仿栝蒌薤白半夏汤合橘枳姜汤化裁。处方：栝蒌30克，薤白12克，半夏15克，枳壳10克，橘皮15克，生姜6克，党参30克，生黄芪30克，桂枝12克，香附12克。服上方2个月后，心前区痛偶见，胸闷气憋减轻，脉弦细，苔薄。心电图T波V4～6由倒置转低平，或双向，ST段V4～6由下降0.1mV转前回升0.05mV。(中医杂志1981；(3>：45)按语：气短、疲乏，舌淡苔白有齿痕，阳虚之征；胸闷、心中痞塞，乃胃气不和，影响及心，故以心胃同治之法。以栝蒌薤白半夏汤祛痰通阳宣痹，合橘枳姜汤温中下气和胃，又以参、芪、桂、附之品理气扶正。遣方用药，丝丝入扣，守方久服，而获佳效。三、背冷纪立金医案：郑某，男，35岁。1990年10月10日就诊。患者背部怕冷月余。1月前乘船受凉，始觉周身怕冷，并未介意，次日周身怕冷减轻，背部怕冷较著，伴有四肢酸痛，胸部憋闷，经西医检查无异常发现。服中药15剂无效。现背冷持续不减，夜间胸闷，下午低烧(37.4℃～37.7℃)，四肢关节疼痛，不敢出门见风。脉沉滑有力，舌质红苔黄腻。系外感湿邪，湿邪入里化热，湿热阻遏上焦，阳气不能外达所致，给以栝蒌薤白半夏汤加减：栝蒌30g，薤白9g，半夏9g，黄连6g，木香15g，郁金9g，红花6g，甘草3g。3剂水煎服。服1剂后，背冷大减，服至6剂，舌苔尽退，诸症消失而愈。(山东中医杂志1992；(4)：23)按语：背冷一症，仲景早已论述：一则阳虚不能温煦之附子汤证；一则痰饮阻遏阳气之苓桂术甘汤证。可见背冷之机，一则阳虚，一则阳阻。背为阳，阳虚或阳阻，都可导致背失温煦而背冷。本证为湿热阻遏胸阳不能达背所致，故以栝蒌薤白半夏汤加黄连以宣通胸阳，清化湿热而愈。四、胆胀(慢性胆囊炎)亢海荣医案：缑某某，女，54岁，干部，1978年4月3日就诊。主诉：6年来每遇生气、受凉经常右上腹痛，阵发加剧，肩背束困，气短胸闷，暖气纳差。经胆囊超声、造影诊断为慢性胆囊炎。门诊医生始用柴胡疏肝饮6剂未效，又改用一贯煎4剂仍未见效。患者手按胁肋，苦闷不乐，脉象沉细，舌质淡、苔薄白。辨证为阳虚气机阻滞，脾失温煦。处方：栝蒌60克，桂枝3克，薤白15克，半夏10克，枳壳15克，大腹皮15克，葛根30克，丹参30克，鸡内金15克，陈皮12克。 服上方3剂后诸症好转。效不更方，继用20余剂后诸症悉除。后经B型超声检查，胆囊炎症消失。5年未见复发。(中医杂志1984；(3>：57)按语：(原按)中医文献中虽无胆囊炎的名称，但类似本病的症状却有丰富的记载。《灵枢·胀论》说：“胆胀者，胁下胀疼，口苦善太息。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治下》描述“结胸”证时，指出心下部坚硬胀满、疼痛、拒按，气短等，都与本病有近似之处。笔者通过实践，认为本病固然有各种证型的表现，但是阳气不运，气机阻痹是主要的因素。痹者，闭也。所以选用通阳法，而不用扶阳法。用散寒、理气、化痰通络的药物。因为不是急性发作，湿热现象不明显，更没有用清肝利胆的药物。总的目的在宣通痹阻，而不在止痛。临床证明，胁痹的病人，多因受寒、生气或饮食不节而发生，并伴有嗳噎、食呆、腹胀的证候。用薤白为主药，取其宣阳疏滞不伤胃气。方中栝蒌量较大，因栝蒌能开胸顺气。仲景治结胸有小陷胸汤，栝蒌与半夏并用。在此基础上，又加入了一些宣痹散结，活血通络，行气化痰的药物，即能随手奏效。五、咳喘李长青医案：黄某某，男，47岁。患咳喘多年，每逢秋末冬初病情加重，用西药消炎镇咳只能缓解，曾服中药效果不显。诊见形寒畏冷，面容憔悴，晨起颜面浮肿，口唇发绀，呼吸困难，张口抬肩，夜不能平卧，咳吐白沫痰，舌质紫暗，苔淡白，两寸脉沉迟，关脉紧数，两尺无力，此乃虚寒咳喘之证，肺为寒邪侵困，故短气不足以息，肺为娇脏，沉寒痼冷，日久天长，尤逢夜半阳气衰弱之时，则病情加重，日中阳旺之时则稍缓解，故投括蒌薤白白酒汤。方如下：全栝蒌75克，薤白40克，干姜20克，细辛5克，五味子20克，白酒10毫升。每剂煎分二次温服白酒后入。服药一次后即咳吐大量白痰，气短随之好转，按上方共服14剂，后又服真武汤20剂，如今咳喘均愈，能参加劳动。(黑龙江中医药1989；(4)：31)按语：本案咳喘为痰饮壅塞，肺中虚冷所致。故用栝蒌薤白白酒汤以宽胸化痰，加干姜、细辛、五味子以温肺化饮，标本同治，咳喘遂愈。六、烦躁纪立金医案：周某，男，58岁。1990年1月3日就诊。病人烦躁不能入眠周余。自述烦躁不宁，彻夜不眠，胸闷，时有气短。察舌质红苔黄厚燥。心电图示慢性冠状动脉供血不足。病人平素嗜酒较重，日约斤余，酒性湿热，阻遏心神而发，舌苔黄燥为湿热伤津。以栝蒌薤白半夏汤加减：栝蒌30g，薤白9g，半夏9g，石斛12g，生石膏30g，芦根30g，竹叶9g。3剂水煎服。3剂后，心烦减轻，继上方15剂，烦躁消失，舌苔退尽，能入睡眠。(山东中医杂志1992；(4>23)按语：烦躁属心神不宁，有虚实之别，本证为湿热阻碍心阳，心阳受遏而欲外达不能故烦躁不宁，湿热日久，又有伤津之象。故以本方加养津清热而不恋邪之品，待湿去热清，津复阳通，则诸症消失。七、梅核气王秀玉医案：李某某，女，38岁，1985年3月5日诊。两年来屡因情志不畅，则见胸闷，咽部似有物，咽之不下，吐之不出，喜叹息，难眠，舌淡苔白腻脉弦细，证为痰浊内聚，胸阳痹阻所致梅核气。治宜理气化痰，开郁宁心。处方：栝蒌20克，薤白、茯苓、枣仁、夜交藤各15克，半夏、郁金、厚朴各10克，桔梗6克，煎服。每日1剂，连服7剂。3月12日二诊，梅核气证候明显减轻，睡眠亦佳。照上方去枣仁加牡蛎30克，又服10剂；诸症若失，随访半年梅核气未再发。(福建中医药1988；(1>：41)按语：痰气交阻，上梗于咽，发为梅核气。故以栝蒌薤白半夏汤以化痰通痹，加郁金、厚朴、桔梗以理气宽胸，又加茯苓、枣仁、夜交藤以宁心安神，属标本兼治之大法。八、乳癖王秀玉医案：陈某某，女，34岁，农民，诊于1986年3月18日。右侧乳房内有一肿物，近似橄榄大小，随月经周期而时大时小约二年。乳房肿物增大时，胸闷胀痛，触之移动，肤色正常，拟诊为右乳腺小叶增生。患者素有情志不畅史，易怒，难眠。舌质淡白，苔薄，脉弦细。证为肝郁伴痰浊阻滞所致乳癖，治宜疏肝理气，化痰散结。处方：栝蒌20克，薤白、夏枯草各15克，柴胡、郁金各10克，半夏8克，王不留行12克，牡蛎30克(先煎)，甘草4克，煎服。连服7剂，局部肿物缩小，胸闷痛亦明显减轻。按上方加路路通10克，连服10剂。至4月17日诊察，月经正常来潮，乳腺肿物消失，照上方去柴胡，加当归10克，每日1剂，前后共服40剂，乳癖未再发作。(福建中医药1988；(1>：41)九、乳痈(乳腺炎)李长青医案：刘某某，女，28岁。初产后左乳肿痛，经用青霉素注射及外敷金黄散一周未效，诊见：左乳红肿，按之剧痛，发热恶寒，体温39℃，西医诊为急性乳腺炎，中医诊为乳痈。初服仙方活命饮加减效果不显，后改用栝蒌薤白白洒汤加味：栝蒌75克，薤白40克，麻黄10克，双花50克，连翘30克，赤芍20克，生甘草25克，白酒10毫升(后入)。服6剂症状明显好转，效不更方，继服6剂痊愈。(黑龙江中医药1989；(4>：31)按语：以上两案虽为病在乳，而皆为痰气交阻，凝滞内结所成，故皆可用栝蒌、薤白剂化痰开结，理气通痹治之。十、悬饮刘善志医案：张某，女，37岁，农民，1979年3月7日初诊。病史：患慢性咳嗽两年余，感冒或天冷易发。近十多日咳嗽引及胸背痛胀。现症：咳嗽痰清稀量多，咳时牵及胸背疼痛，气短，睡时向右侧卧则憋闷气喘，口不渴，肠鸣，食纳少，舌苔白而滑，脉沉。X线片示：左肋膈角变钝，并有少量积液。血沉76mm／小时。西医诊断：渗出性胸膜炎。辨证：饮停胸胁。治法：温阳逐饮。方药：枳实薤白桂枝汤加味：全栝蒌、葶苈子、茯苓各15克，半夏12克，枳壳、薤白、厚朴、桂枝、椒目各9克，3剂。二诊(3月11日)：服后觉尿量增多，气喘胸背痛均减轻，上方去厚朴，加杏仁、泽泻各9克，续服5剂。三诊：(3月16日)：偶尔只轻微咳嗽，胸背不痛，已能向两侧卧，精神渐好，食纳增加。方用六君子汤倍苓、术之量，加桂枝，连服20剂；金匮肾气丸10盒，早晚各服一粒。5月中旬复查，已无自觉症状，能做家务劳动，X线胸透，已无积液，左侧胸膜增厚。血沉正常。(陕西中医1986；<8)：326)按语：《金匮要略·痰饮咳嗽病篇》：“水流在胁下，咳睡引痛，谓之悬饮。”此借胸痹方以通阳散结、行气祛痰，加葶苈子、椒目泻肺逐水以定喘，半夏降逆祛痰，茯苓健脾渗湿，待病势缓解后，继以六君子汤倍苓、术，加桂枝健脾利湿，间服肾气丸温阳化饮，先治其标，继培其本，方证合拍，次第有序，故邪去正复。十一、胃脘痛晏士慧医案：宋某，男，42岁，军人，1991年11月23日初诊。患者系外地人，初到本地，主诉3天来胃痛，腹胀，胸满，恶心呕吐，大便溏不爽，不欲食。曾服胃友、胃复安，肌注解痉止痛药，效不佳，要求服中药治疗。症见形体较胖，面色赤，表情痛苦，上腹部压痛明显，舌质淡，苔白润，左脉弦紧，右脉滑数有力。辨证分析：素为痰湿之体，饮食不当，损伤脾胃，痰湿中阻，气机不通。治宜涤痰降逆，通阳化气。处方：枳实10g，姜川朴12g，薤白15g，桂枝9g，栝蒌实12g(捣)。经用1剂后，胃疼减，呕吐止，3剂诸症消除，纳食转佳。(河南中医1993；(4>：16)按语：(原按)胃脘痛证，病机虽复杂，辨证分型较多，但气滞、湿浊，人皆知之，理气止痛，苦燥化湿固为常法，只是通阳化气、宽胸荡涤最易忽视。枳实薤白桂枝汤切勿看作是单纯治疗心绞痛的良方，只要谨守病机，辨证明确，用其治痰饮痹阻的胃脘痛，亦会有很好的效果，临床应酌情选用。十二、顽固性呃逆岳杜军医案：某患者，男，54岁，农民，1986年1月24日就诊。因心梗病住院治疗半年，并发呃逆，先后用安定、谷维素、VB。等西药，并用穴位按压、普鲁卡因封闭及中药益气降逆之品，均未奏效。症见：呃逆连声不断，呃声响亮有力，不能进食，夜寐不安，大便数日未行。舌质淡红苔白腻，脉沉弦数。此为胸痹已久，阳气虚弱，饮食不当导致运化失司，痰浊内生，气机逆乱是也。此乃阳气虚为本，痰壅气结为标，形成本虚标实，虚实挟杂之证。治当“实者泻之”，宜急治其标之法。药用：栝蒌20克，薤白、枳实、厚朴、桂枝、大黄(后下，各9克，吴茱萸、竹茹各6克。水煎服。进药1剂，大便得下，病去有七，安卧思食，减大黄至5克，连进3剂，诸证告愈。(辽宁中医杂志1991；<5>：38)按语：仲景立方，意在通阳开结，泄满降逆，主治胸痹偏于邪实，今并发呃逆乃停食蓄痰，气结更甚，故重用栝蒌，意在既开胸散结，又润肠通便，加大黄通便降浊，吴茱萸、竹茹以降浊阴，下气降逆止呕，故药到病除。十三、嘴角抽动曲战河医案：牛某，男，32岁，农民，1989年1月4日诊。自诉外伤后遗留嘴角抽动2个月。2个月前不甚从房上跌下，当即昏迷，多处挫伤，经急诊入院救治痊愈，然遗留嘴角抽动症，经多方治疗乏效，求治于笔者。刻诊：嘴角不自主频频抽动，心悸，背痛，短气，中满食少，舌淡，苔白腻，脉沉迟。辨属胸阳不振，湿阻中焦，痰浊阻滞经脉。治以通阳散结，行气化湿，佐以通络。拟枳实薤白桂枝汤加味：枳实12g，厚朴12g，薤白9g，桂枝6g，栝蒌12g，白附子9g，制马钱子g，炙远志6g。6剂。每日1剂，水煎，早晚各1服。二诊：服上方6剂后诸症大减，唯嘴角抽动依旧。上方去远志加全蝎15g，再进6剂，煎服法同上。三诊：6剂尽，嘴角抽动频率及发作时间均减。守方续服9剂告愈。迄今无复发。(国医论坛1994；(5>：13)按语：本例患者平素阳虚怯弱，因外伤惊吓后气机逆乱，致使瘀血痰浊阻于上窍、经脉，口角失于温养，故见抽动不已。用枳实薤白桂枝汤加白附子、制马钱子、栝蒌、全蝎、远志，温经通阳，化痰安神，活血除风而收功。十四、努伤王修善医案：一人努伤感寒，胸膈满闷不食，呼吸急喘，以栝蒌薤白白洒汤：栝蒌泥15克，橘红皮6克，枳实5克，薤白1把，白酒30毫升引。1剂安。(《王修善临证笔记》1978年版)’按语：努力挫伤，兼感寒邪，内外相合，胸闷喘咳，仍宜栝蒌薤白白洒汤理气宽胸，通阳散寒，方证相符，果1剂而安。【补述】三方均治胸痹，但栝蒌薤白白酒汤以胸痛喘息为主，栝蒌薤白半夏汤以心痛彻背不得卧为主，枳实薤白桂枝汤以胁下逆抢心为主。主证不同，选方用药亦异。唐容川说：“用药之法，全凭乎证，添一证则添一药，易一证则易一药。观仲景此节用药，便知义例严密，不得含糊也，故但解胸痛，则用栝蒌薤白白酒汤。下节添出不得卧，是添出水饮上冲也，则添用半夏一味，以降水饮。此节又添出胸痹满，则加枳实以泄胸中之气；胁下之气，亦逆抢心，则加厚朴泄胁下之气。仲景凡胸满，均加枳实；凡腹满，均加厚朴。此条有胸满胁下逆抢心证，故加此二味，与上二方又不同类。读者细心考究，则仲景用药之通例，乃可识矣。”