《赵开美翻刻宋版伤寒论》279条浅析

复习一下：太阴病本身有下利，伴有腹满而痛。这种下利为病态下利，生了病，有寒邪，所以越下利腹胀满越厉害，此病不会好。这一条所说的下利，为驱邪外出的反映，是好现象，是脾气实，腹会胀去，是一个作解胀气，这不是有寒，而是脾家实。其人体内素有湿热，或肠中有秽浊之物不可排出，借着脾家实的排便，一次排不出去，排泄十多次将肠中秽浊之物排泄出去了，不用吃药，腹泻可自止。比如吃了脏东西后，腹痛阵阵，急上厕所五六次后，不用服药腹痛就好了。这种情况说明脾胃之气充足，脾气实则肠中腐秽之物不可存留，正气驱邪外出。不像阳经之病可靠发汗之法，这是脾肠胃之病，从大便排泄而出。“若小便自利者，不能发黄”，也有湿热凝结于肠胃，七八日后出现暴烦下利，脾气实，腐秽当去，这是好现象。因为手足温是热象而不是寒象，反映了太阴之气尚足，不虚衰。太阴病喜有阳气，脾气足则有驱邪外出之能。若虚寒则下利，因为寒湿与湿热虽都是病邪，若属于热性，脾气实，就会有驱邪外出的作用，这说明《伤寒论》太阴病喜阳气充实。另外，这两种下利情况是不同的，一种是正气恢复，邪气退却的下利；另一种是正气虚寒，邪气不解的下利。

今天接着看：279、本太阳病。医反下之。因尔腹满时痛者。属太阴也。桂枝加芍药汤主之。大实痛者。桂枝加大黄汤主之。

这一条主要说明太阴脾本身的阴阳气血不和的证治。本太阳病。字面意思就是：本来是太阳病。太阳病先前讲了那么多，不明白的再复习一下。那太阳病本应该用汗法，这个时候作为医生的，没有判断清楚，结果用了下法。这就属于误诊误治了。这个时候除了太阳病的症状外，又出现了新的症状：腹胀，时有腹痛。太阴之为病。腹满。时腹自痛。为什么会这样呢？邪气本来在表，这样一下，结果邪气内陷于太阴了。这样一来，太阴本身气血就不调和了，气不和则腹胀，血不和则时有疼痛。病机：脾之气血不和。病因：误下。处方：桂枝加芍药汤。但在临床上见到这种情况时，不要只局限于“本太阳病，医反下之”这种情况，只要出现这个病，就可用桂枝加芍药汤。不一定要误下后，不误下也可出现腹满时痛的证候。那问题来了：既然邪气陷入太阴，属于太阴病了，那为什么不用四逆辈呢？而用桂枝加芍药汤呢？再复习一下：273、太阴之为病。腹满而吐。食不下。自利益甚。时腹自痛。若下之。必胸下结硬。从症状上来看有相似之处，但也有不同之处：此条无吐，无自利益甚，无下利，既不吐又不下利。显而易见，此腹满时痛不属于脾虚而有寒湿。另外，它不属于太阴病有湿热。因为它未涉及小便不利、手足自温，所以它不是湿热。既不是寒湿，也不是湿热，究竟其腹满时痛是怎样造成的？现在就出问题了，关键是看这个“太阳病”。第一、如果认为这是太阳病陷下之邪的话，也就是我们开始这样认同的一样。用桂枝汤升腾太阳陷下之邪，有发散之意；加芍药以和脾治腹痛。第二、也有一种说法是非“太阳表邪之说。”因为临床实践证明，对于无表证的病人也适用的。这种病的关键在有腹满时痛，腹胀满则属于太阴病。太阴病有腹满时痛，说明它不是实证，不是阳明病的胀满疼痛、腹满不减、腹痛不减。这和阳明病是有所区别的。因此，此病既不是虚寒证也不是阳明实热证，虚寒证与燥满实热证都可排除在外。此腹满时痛属脾胃受到一定影响之后，脾胃本身气血阴阳不和。脾为阴脏，以血为主。脾本身气血不和之时，会出现腹满腹痛。因不吐、不下利，用理中汤、四逆类则无针对性。又因它无大便燥结，也不可用泻下法解其腹满胀痛。这只是腹胀满，有时疼痛，非寒非热，而是脾家本身气血不和之证。第三、桂枝汤中加上芍药，桂枝汤中本有芍药，现在芍药由3两加成6两。芍药是血分药，和桂枝的用量比是6:3，因芍药有酸敛之效，芍药用到6两，此方就无发散之效了。因此，此证还有表邪之说是不成立的。问题又来了：所谓“见肝之病，知肝传脾”。那么这里有无肝脾不和的问题呢？肝病主要影响到脾。同时，脾若有病，也会使肝为此不和。从肝治脾，还是从脾治肝，都是考虑肝脾有内在联系。二者一有不和，就会出现互逆、互相不协调。在临床治腹满时痛，怎样知道它属于气血不和？又为什么不属于脾气虚的腹满？第66条，发汗后。腹胀满者。厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。这一条里面也有腹胀满，和此证有什么不同？① 这里都有腹胀，而厚姜半甘参汤证则以胀为主，通过排矢气，肠鸣几下，此腹胀就可得到缓解。桂枝加芍药汤证之腹胀，还时有疼痛，这不同于厚姜半甘参汤证，所以它不不但有气分不和，还有血脉不和。②弦脉是临床上用桂枝加芍药汤的客观指标：一是腹胀满，有时痛；二是脉弦细。弦是肝有问题，细是血有问题，所以摸此脉如摸刀刃，很窄很细，但尚有力。③从舌象上看，舌质偏红，苔薄白。这就从症状，脉象及舌象对这个问题进行了定位、定性及定量。小结一下：脉弦细，腹胀满时痛，舌偏红，是脾血不和，肝脾之间血脉也不利，此方加芍药，既和脾阴，又发肝木，为土中泻木之法。加上桂枝、生姜、大枣，有一定通气理气作用，因桂枝、生姜有温通之效。桂枝加芍药汤就是小建中汤去饴糖，小建中汤治虚劳腹痛，也是治腹痛的方子。桂枝加芍药汤中无饴糖，说明这不是像小建中汤那样的疼痛，它还是本身气血不和的阶段。脾本身气血不和与肝是有关系的，所以此方重用6两芍药。芍药治疗腹满腹痛，可平肝，可使血脉拘急得到缓解，这说明此病是血分病。芍药可补血、和脉、平肝、止痛、和脾，小建中汤中芍药可甘酸化阴。此方中用芍药就是调和肝脾血脉的，既能治腹疼，也能治腹满。此方中还有桂枝、生姜、大枣、甘草这些辛甘之药，是走气分的；生姜、桂枝健胃，调和气分，对治腹满是有利的。此方组成的意义是调和脾胃气血阴阳，它不像桂枝汤调和营卫，调和肌表，因为它加重了芍药，芍药即意味着属里、属太阴。现在明白了，如果临床上见到腹胀满，有时腹疼，脉弦而细，舌质偏红，舌苔薄白的患者，脉弦细是血脉不和的反映，不能用厚朴生姜等气分之药了，应该选用仲景的桂枝加芍药汤。小建中汤去饴糖的效果很好。这种病在临床上男女都会有，既不是脾虚寒，也不是胃燥热，而是自身气血不和。当然，也和脾气虚相关，因为桂枝加芍药汤也有建中之意。因为此方可调和肝脾血脉，使血脉不拘急，所以可治腹痛。方中桂枝、生姜、大枣可通阳理气，可治腹胀满。腹满时痛有两种发展的情况，条文上只说了一种，即“加大黄”，还有一种就是加饴糖。如果气虚了，腹痛，心慌，心跳，脉无力，面色苍白，腹痛时往里窜，治疗就应该加饴糖，为小建中汤。这在《金匮要略》中论述得较为详细，《伤寒论》中也提及：“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”“伤寒阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛，先与小建中汤；不差者，小柴胡汤主之。”若脾气虚，桂枝加芍药汤就应加饴糖，就是小建中汤，治疗虚劳腹痛。如果“大实痛者”，此人有大便秘结，腹痛且痛得厉害，脾胃气血、阴阳不和，又有阳明腑气不利。大满、大痛，又腑气不利，此方应加大黄。因为这是太阴之病外搏于阳明，阳明为太阴之表，脾脏受邪，使阳明腑气不利，所以此病不为脾实，是阳明气不利，故“大实痛”。这就应加上大黄利大便，利大便后问题就可解决。