马老师治疗陈旧性宫外孕验案一则 -- 马氏妇科

陈舒

初诊：2017年1月11日。兰某，33岁。因“宫外孕保守治疗后1个月”就诊。

患者平素月经周期5-6/30+天，末次月经2016年11月10日。2016年12月8日因“停经29天，腹痛伴阴道出血1天”于瑞安市人民医院就诊，诊断为“右侧输卵管异位妊娠”，予保守治疗。2017年1月2日复查B超示：子宫内膜厚度4mm，右侧附件区混合性包块大小约37mm×13mm×43mm，盆腔积液47mm；1月9日复查血HCG 3.36IU/L。现仍有阴道出血，量少，咖啡色，伴右下腹隐痛。平素寐纳可，二便调。生育史：1-0-2-1（3年前平产1子，既往人工流产史1次，宫外孕史1次）。舌淡红，苔薄白，脉细。

西医诊断：陈旧性宫外孕

中医诊断：癥瘕 气滞血瘀型

治则：清热解毒，活血化瘀，消癥散结

方药：消症汤加减。

半枝莲30g  白花蛇舌草30g  三棱15g  莪术15g  制乳香4g  制没药4g  橘核15g 皂角刺30g  海藻30g  牡蛎30g  石见穿30g  荔枝核15g，7剂。

二诊：2017年1月19日。阴道出血已止，腹痛已消。1月18日于瑞安市人民医院复查B超示：子宫内膜厚度9mm，右附件区囊性包块大小约93mm×67mm×74mm，内见多条分隔光带回声），其旁另见囊性快大小约34mm×23mm×29mm，其内见多条粗分隔光带，右侧卵巢囊肿大小约9mm×8mm×8mm。

方药：

1、 内服方：制乳香5g  制没药5g  鳖甲15g  昆布20g  海藻20g  皂角刺20g  三棱12g  莪术12g  青皮10g  丹参15g  香附10g  郁金10g，5剂。

2、 外敷：侧柏叶60g  大黄60g  黄柏30g  薄荷30g  泽兰30g，上药研末，纱布包，局部热敷，2次/日。

三诊：2017年1月24日。B超复查示：子宫内膜厚度约5mm，子宫右侧附件包块大小约19mm×9mm×14mm，右侧卵巢囊肿大小约34mm×19mm，盆腔少量积液深度约11mm。舌淡红，苔薄白，脉细。

方药：中药守1月19日方，7剂。

外敷药治疗同上。

四诊：2017年2月7日：末次月经2017年1月24日，量色常6天净。B超复查示：子宫内膜厚度5mm，右侧附件区包块大小约20mm×8mm×17mm，右侧卵巢囊肿大小约33mm×15mm。追问用药情况患者诉已自行停用外敷药半月余。

方药：中药守1月19日,7剂。

外敷药治疗同上。

按语：异位妊娠在古代中医文献中一直没有明确相对应的病名，但相似症状在“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“怪胎”等中均有散见，如宋代《妇人良方大全》中所述“经候顿然不行，脐腹痛，上攻心胁欲死。或因不行，结积渐渐成块，脐下如覆杯，久成肉癥。”而在祖国医学对本病的长期实践中总结认为因宿有少腹瘀滞，气血运行受阻，冲任胞脉不畅；或先天肾气不足，冲任虚损，输送孕卵迟缓，不能达到胞宫发育，而致孕卵停滞于胞宫之外，络伤血溢于少腹而致少腹血瘀。

察该病人，症见右下腹隐痛，概因气为血之帅；血为气之母，二者相互依存，相互制约，气血调和，才能充分发挥两者各自的生理效应，若气血不和，则必然影响胞宫的生理功能，致血瘀，气亦随之而郁滞，气滞则血必因之而瘀阻；胞脉受损，血溢于脉外故见阴道出血；上二因均可致癥瘕形成，虽已采取杀胚保守治疗，然气血仍郁滞于胞宫之外且日久，故B超提示右附件区包块仍存。患者复查血HCG已降至3.36IU/L，可确认绒毛已失活，虽包块仍存，但如无剧烈活动或碰撞，则无破裂危险，病情稳定，故初诊时考虑以消除包块为主，方以消症汤加减。因异位妊娠的腹痛肿块符合血瘀的表现，因此治疗上配合上当配伍以活血药，方中以乳香、没药活血行气、消肿止痛，并以三棱、莪术加强破血之力，消积止痛；皂角刺消肿化瘀，搜风通经助气行血运；海藻、牡蛎软坚散结；半枝莲、白花蛇舌草、石见穿清热解毒、活血止血、散瘀止痛；盐橘核、荔枝核理气散结止痛。

上药7剂后，二诊时患者诉腹痛、阴道出血症均已消；然B超提示右附件区包块却较前增大，故在前方的基础上行调整，续用乳香、没药、皂角刺、三棱、莪术破血逐瘀、消积通经止痛；易以昆布配合海藻共行软坚散结之消，并配合以鳖甲进一步滋阴清热、潜阳熄风；加以香附、郁金、青皮疏肝行气，辅以丹参活血祛瘀、调经止痛。诸药并用，使血气调行，癥瘕得消。同时以侧柏叶、大黄、黄柏、薄荷、泽兰清热凉血、散瘀消痈、疏风止痛之品研末局部外敷，透达经络，以改善局部血液循环，帮助病灶吸收，从而进一步加强消散包块的作用。5日后三诊，B超示右附件区包块体积迅速缩小99.5%，效果显著。然之后因恰逢农历新年，患者未能照前规律用药，半月后四诊时包块未再见明显缩小，然月经已正常来潮，遂嘱患者续以之前方案内服外敷同用，坚持治疗。