国医大师邓铁涛治疗甲亢（ 瘿病）经验
邓铁涛（1916.10-2019.01）首届国医大师、国家级非物质文化遗产中医诊法代表性传承人，广州中医药大学终身教授，广州中医药大学第一附属医院中医内科创始人之一，现代著名中医学家。国家科技进步奖二等奖、中医药抗击非典特殊贡献奖、首届中医药传承特别贡献奖、中华中医药学会终身成就奖、新中国成立70周年纪念章获得者，2021年被追授为全国优秀共产党员。
说起甲亢，您的脑海中是否会浮现出“突眼”“大脖子”形象？甲亢不仅有损外观形象，严重扰乱生活，对身体健康的影响更是不容忽视。
一、邓铁涛教授论甲亢
甲亢，是甲状腺功能亢进症的简称，临床以多食、消瘦、怕热、多汗、心悸、急躁、易激动等代谢增高、神经兴奋症状群为主要表现。中医虽无甲亢相对应的病名，但因中医称甲状腺肿为瘿病，故常常把本病亦归入中医瘿病的范围。然而，据其临床症状特点来看，似还涉及到中医之心悸、不寐、郁证、汗证、痰证、虚劳等内伤杂病的范围。盖古人有“痰为百病之母”，“痰生百病”，“百病多为痰作祟”之说法，朱丹溪更是强调杂病论治以气血痰郁为纲。
根据本病以弥漫性甲状腺肿伴甲亢这一主要病理特征，结合历代医家有关瘿病、痰证的论述，以及程氏消瘰丸的组方用意的启示，参以长期的临床实践，邓老认为甲亢主要应从痰论治。
病因病机
本病的病因病机，多为先天禀赋不足，后天失调，或兼情志刺激，内伤饮食，或疾病失治误治，或病后失养，导致人体阴阳气血失和、脏腑功能失调所造成。根据本病的主要临床表现，所涉及的脏腑虽多，但其证候特点仍属实虚错杂、本虚标实。
本虚多为阴虚，渐至气阴两虚为主，故见形体消瘦、乏力、多食易饥、畏热多汗、手颤、舌红少苔、脉细数等症；标实则为痰凝气结，郁久化火，而表现精神、神经症状，如精神紧张、惊惕、健忘、失眠、烦躁易怒、多语多动等症，从而形成气阴两虚、痰瘀阻络之虚实错杂、本虚标实之证。
辨证论治
根据以上的病因病机，对于本病的治疗应以益气养阴、化痰散结为主。故用生脉散合消瘿丸加减化裁。
基本方：太子参30克，麦冬10克，五味子6克，山慈菇10克，浙贝10克，玄参15克，生牡蛎30克，白芍15克，甘草5克。
方中用生脉散益气养阴以治其本；配合程氏消瘰丸（玄参、浙贝、生牡蛎）以祛痰清热、软坚散结；白芍、甘草滋阴和中；山慈菇功能祛痰散结，为治甲亢必用之药。
加减法：肝气郁结者，宜疏肝解郁，合四逆散等；心悸心烦、失眠梦多者，宜养心安神，选加熟枣仁、夜交藤、柏子仁、远志等；烦躁易怒、惊惕健忘者，配合用脏躁方之麦芽、大枣等；汗多者加浮小麦、糯稻根等；手颤者重用白芍、甘草，或配合养血息风，用鸡血藤、钩藤、首乌等；突眼者加白蒺藜、菊花、杞子等；胃阴虚者加石斛、淮山药等；气虚较甚者加黄芪、白术、云苓、五爪龙等；肾虚者合用二至丸或加菟丝子、楮实子、山萸肉、补骨脂等。
合并症的处理：甲亢合并肝炎者合用四君子汤加珍珠草、黄皮树叶等；甲亢伴贫血者在原方基础上酌加养血之品，如首乌、黄精、熟地、阿胶等；合并重症肌无力者则在重用补中益气汤的基础上配伍玄参、浙贝、牡蛎、山慈菇等祛痰散结之品；合并糖尿病者宜在原方基础上合用六味地黄丸并重用淮山药、仙鹤草、玉米须等；合并闭经者在原方基础上选加王不留行、晚蚕砂、牛膝、益母草等通经药。慢性甲亢性肌病见肌肉萎缩者重用黄芪、党参、白术、五爪龙、鸡血藤、千斤拔等；甲亢性肢体麻痹者合用黄芪桂枝五物汤，或加威灵仙、豨莶草、木瓜、老桑枝、桑寄生等。
由于甲亢属内分泌系统方面疾病，病情顽固，容易复发，因此，治疗必须持之以恒，临床治愈后仍需坚持服药半年，以防复发。对于已经服用抗甲状腺药物的患者，应在中药显效以后才开始逐渐减量，切勿骤然停药。对于出现甲亢危象的患者则应及时采取抢救措施，综合处理。
避免诱发因素：甲亢的发病虽然与遗传和自身免疫等因素有关，但是否出现甲亢的症状还和一些诱发因素有关，如感染、精神刺激、外伤、过度疲劳等。因此，应帮助病人注意保持精神愉快，以防情志所伤，说服家人对患者予以理解和谦让，避免病人情绪波动。慎起居，避风寒，预防感冒，避免过劳。饮食上宜多吃高营养食物和蔬菜、水果，少吃辛辣食物和含碘多的食品如海带、海虾、海鱼等，少喝浓茶、咖啡，不吸烟，不饮酒。
二、甲亢治验二则
甲亢并周期性麻痹
梁某，男，28岁。2000年9月2日初诊。
主诉：心慌，气促，多汗，双下肢无力1月。
病史：缘患者近2年来时有咽喉部肿胀感，心慌，失眠，气促，怕热，多汗，口渴，疲倦，头晕，体重下降，伴肌肉酸痛，双下肢无力，活动后诸症加重，休息后减轻，并呈周期性发作，因工作繁忙，未予重视。至今年8月份，因情绪紧张病情突然加重，先后到广州两家医院诊治，24日不能行走被收入院，诊断为“甲亢并周期性麻痹”。
当时检查记录：神清，颅神经（-），痛觉对称，双上肢肌力Ⅴ级，双下肌力Ⅰ级，双巴氏征（-），腱反射减低，甲状腺肿大Ⅱ度，心率124次／分，手颤（＋），血生化：钾2.2mmol／L（参考值3.5～5.5mmol/L），Ｔ38.5nmol／L（参考值1.2～3.4nmol／L），Ｔ4309nmol／L（参考值54～147nmol／L）。急收入内分泌科。住院1周，进行多种仪器检查，每天静脉滴注以及口服大量西药（药物不详），前后花费近万元，症状未见好转且副作用大，恶心呕吐，头晕耳鸣，病人难以接受，经朋友介绍来我院求治中医。
诊见：形体消瘦，神疲气短，四肢无力，肌肉酸痛，颈部粗胀，肢体震颤，心慌心跳，潮热汗多，消食善肌。舌淡红，边有齿印，舌苔厚腻，黄白相兼，脉弦细数。
中医诊断属“瘿病、痿证”范围，辨证气虚痰浊，肝郁，脾肾不足。用温胆汤合强肌健力饮治疗。并嘱暂时停服西药。
处方：竹茹10克，枳壳6克，橘红6克，胆星10克，云苓15克，北芪30克，五爪龙30克，太子参30克，五味子10克，麦冬10克，山慈菇10克，甘草5克，生牡蛎30克。3剂。
加服 “甲亢灵”。日常饮食嘱咐少食寒凉，多吃豆类（绿豆除外）。
二诊（9月6日）：服用中药后症状大减，心慌气短，失眠多汗消失，全身情况改善，肢体震颤减轻。检查双下肢肌力Ⅳ级，腱反射仍低下，舌淡红，苔白厚，脉细数。效不改方，山慈菇量加大至15克。7剂。
三诊（9月13日）：偶有心慌心跳，口干，但睡眠转佳，肌肉酸痛消失，颈部发胀感减轻，体力增加，面有光泽，双上肢、下肢肌力均Ⅴ级，腱反射稍低下，舌淡红，苔薄黄，脉细数。考虑甲亢病人容易出现内热，且四肢肌力已经恢复，去北芪、五爪龙，加淮山药20克，石斛15克，薏米20克，并申请甲状腺功能五项复查。
四诊（9月20日）：患者临床症状基本消失，已经能够上班工作。继续守上方，加山萸肉15克。
五诊（9月27日）：甲状腺功能五项数值，均在正常范围。患者精神佳，体重增加，肢体无震颤，颈部甲状腺基本回复正常。为巩固疗效，仍以温胆汤加减治疗。现仍中医中药治疗，甲亢无复发。
按：该病例乃是其学生效仿邓老温胆汤、强肌健力饮之经验及理论而临床取效。邓老温胆汤应用范围很广，西医多个系统多种疾病凡属中医辨证为气虚痰浊者均可加减使用。甲亢并周期性麻痹，本病多发于青壮年男性，以咽喉部肿胀，心慌，多汗，伴双下肢无力，肌肉酸痛为主要表现，结合血钾、Ｔ3、Ｔ4、心电图等检验结果确诊。
中医认为属于瘿病、痿证范围，其病理机制为肝气郁结，气机阻滞，不足以化生津液，聚而生痰，结于颈部而成瘿病；脾虚气血化生之源不足，四肢肌肉失其濡养，双下肢无力，肌肉酸痛，发为痿证。周期性麻痹病有宿根，数月呈周期性发作，与中医肾有关系，临床观察多为肾阴不足。患者初诊时双下肢无力，身体消瘦，以痿证表现为主要矛盾，故在处方用药时必加黄芪、五爪龙，该两味药是邓老强肌健力饮主药。
颈部粗胀，肢体震颤，心慌心跳，潮热汗多，消食善饥，舌淡红，边有齿印，舌苔厚腻，黄白相兼，乃肝郁脾虚痰浊内生表现，故以邓老温胆汤为主方，加减用药，其中山慈菇是治疗该病专药。病情稳定后，又须补肾以防其周期性麻痹一再出现，山萸肉补肝肾之阴，石斛养胃阴，薏苡仁祛湿，上三药适合岭南人阴虚湿热之体质。除痰益气，治其相关之肝、脾、肾三脏，故能收效，可见名老中医之经验可以重复，其理论可以指导实践。
（本病案马小兰整理）
甲亢性肌病
梁某，男，35岁。
因双手震颤，汗多，心悸2年，四肢无力3个月，于1988年6月2日来院求治。询问其病史，自1986年发现双侧眼球向前突出，同时感觉怕热，多汗，心悸，情绪易激动，在外院诊断为“甲亢”，服他巴唑等药治疗，上症稍有好转。但最近几个月渐渐出现四肢无力，以至双上肢无法上举，双下肢蹲立困难。
体查见，体温36.6℃，脉搏92次／分，突眼征阳性，眼球活动受限，双眼睑闭合不全，双侧甲状腺轻度肿大，随吞咽上下活动。上肢近端肌肉萎缩，以三角肌最明显，双上肢肌力Ⅲ～Ⅳ级，双下肢肌力Ⅳ级，四肢腱反射存在，神经系统检查未发现阳性体征。
为明确诊断，即进行新斯的明试验，结果阳性。肌电图检查为“肌源性损害”。诊断为：①甲亢性肌病；②重症肌无力并甲亢？予溴吡斯的明、甲亢灵等治疗一年多，因患者出现腹泻等胃肠反应，而于1990年后停用一切西药，转由邓中光医生治疗。
邓医生辨证为脾肾虚损，肝气郁结，予强肌健力饮为主而加减，主要药物方如下：北芪90克，五爪龙60克（或牛大力60克，千斤拔60克），白术30克，党参30克（或太子参30克），当归10克，升麻10克，柴胡10克，山慈菇10克，玄参10克，甘草3克，陈皮3克。
若兼外感，加豨莶草、青蒿、千层纸、玄参、胖大海等；若咳嗽痰黏，加浙贝、薏苡仁以化痰，或以三蛇胆川贝末冲服；若烦躁失眠，或夜寐多梦，加熟枣仁养心，夜交藤安神；若口干口苦，加石斛以养胃阴；兼见肾虚加山萸肉、杜仲、关沙苑、菟丝子等。
患者两周看一次门诊，坚持治疗10年，至1999年7月，萎缩的前臂肌肉得到康复，四肢肌力Ⅴ级，肢体无力等现象消失，颈部粗大、突眼、心悸、汗多等症状明显好转，可以坚持正常生活工作。
按：本病之诊断，原为甲亢性肌病，后因新斯的明试验阳性，考虑重症肌无力并甲亢。西医诊断虽然不很明确，但根据临床表现，甲状腺肿大、突眼、双手震颤、汗多、心悸、烦躁易怒，同时兼见有四肢无力，尤其上下楼梯、蹲坐起立困难，肌肉萎缩等，可以按照中医“瘿气”、“痿证”进行辨证。本病中医认为脾肾虚损，肝气郁结，病位在肝、脾、肾三脏。
甲亢为虚实夹杂之证，与肝脾两脏关系最大。肝喜条达，主疏泄，主情志活动，开窍于目，其经脉循行两胁、颈部两侧。若精神焦虑，肝气郁结，痰浊内生，上扰目窍，阻滞经络，则眼球突出，颈部气结成瘿。甲亢为慢性病，日久耗伤肾气、元气，肾气、元气者，真气也，非脾胃之气不能滋生，故与脾胃之气异名而同类。
肝气郁结，病久及脾肾，肝、脾、肾三脏同病。肝阴不足，肝血不能濡养筋脉肌膜，造成筋脉痿软无力；脾主四肢肌肉，脾气虚弱，生化之源不足，气少血虚不能充养肌肉，故见四肢无力，肌肉萎缩；眼球瞳仁属肾，肾虚则眼球转动不灵，眼睑闭合不全。根据《内经》“虚则补之”、“损者益之”、“劳者温之”之旨，补脾益肾理肝为治疗大法，故主方用强肌健力饮，加山慈菇、玄参、浙贝母等理肝除痰散结。本方黄芪、五爪龙用量要大，方能有效治疗虚损性肌病。
（本病案由李辉整理）