桂枝去芍药加附子汤经典医案、方论

[方剂组成]

桂枝去皮,三两(9克),甘草炙,二两(6克),生姜切,三两(9克),大枣擘,十二枚,附子炮,去皮,破八片,一枚(9克)[服用方法]

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,温服一升。

[治则方解]

病机:太阳病误下,损伤胸阳。

治则:温补阳气,解肌散邪。

方义:方中以桂枝汤解肌发表,调和营卫;去芍药,因其性味酸敛,有碍阳气恢复,故去之;加附子振奋胸阳,以补阳气。姜、枣补中阳,以利浊阴之气。

[辨证要点]

本方在通阳散寒之基础上,加温补阳气之附子,广泛适用于各种原因所致之心胸阳气不足而兼寒闭气郁之证。临床上多用于阳虚体质而感风寒者或自汗背寒肢冷者,胸满闷者多去芍药。

[仲景方论]

《伤寒论》第22条:若微恶寒者,桂枝去芍药,加附子汤主之。

[注家方论]

1.许宏《金镜内台方议》:太阳病,发汗后成漏者,为真阳虚脱也,故与桂枝加附子汤,以温其经而复其阳。今下后脉促胸满微恶寒者,亦为阳虚阴盛,邪在胸中,不可发汗,只得与附子以复阳温经,与桂枝以散其邪也。

2.柯韵伯《伤寒附翼》:太阳病,下之后,脉促胸满者,桂枝去芍药汤主之。若更见微恶寒者,去芍药方中加附子主之。夫促为阳脉,胸满为阳证,然阳盛则促,阳虚亦促;阳盛则胸满,阳虚亦胸满。此下后脉促而不汗出,胸满而不喘,非阳盛也,是寒邪内结,将作结胸之脉。桂枝汤阳中有阴,去芍药之寒酸,则阴气流行而邪自不结,即扶阳之剂矣。若微见恶寒,则阴气凝聚,恐姜、桂之力薄不能散邪,加附子之辛热,为纯阳之剂矣。仲景于桂枝汤一减一加,皆成温剂,而更有浅深之殊也。

3.陈修园《伤寒论浅注》:不但误汗,而阳亡于外。设若误下,亦致阳衰于内……阳亡于外,宜引其阳以内人,芍药在所必用。阳衰于内,宜振其阳以自立,芍药则大非所宜也……若脉微恶寒者,为阳虚已极…恐姜、桂之力微,必助之附子而后可。4.陈修园《长沙方歌括》:若见恶寒,为阳虚已极,徒抑其阴无益,必加熟附以壮其阳,方能有济。

5.章楠《伤寒论本旨》:此方既以附子之纯阳易芍药,而反不减生姜者,以其恶寒,不特因误治亡阳,而表邪犹未去也。故以附子配甘草大枣固元阳,仍藉生姜佐桂枝达表去邪,而与桂枝去芍药汤证治大异也。

[名医验案]

1.刘渡舟医案

王某某,男,36岁。自诉胸中发满,甚或作痛,每逢严冬季节发作更甚。兼见咳嗽、短气。切其脉弦而缓,握其手冷如冰,问其小便则清长。参合上述脉证,断为胸阳不振有寒。因冬月阴寒最盛,阳受其困,故病情增剧。为之处方:附子9克,桂枝9克,生姜9克,大枣7枚。病者见上方除姜枣外,仅两味药,有些不相信。1周后他高兴地告诉我,服上药多年宿疾已愈。

2.刘荣年医案

刘某,30余岁。冬月伤寒,误服泻药而成。身体恶寒,腹胀满痛,不大便已2日,脉浮大而缓。显系伤风寒中证,医家不察,误为阳明腑证,误用大黄、芒硝等药下之,殊不知有一分恶寒,即表证未罢,虽兼有里证,亦当先治其表,仲景之遗法具在。今误用寒泻,以致寒气凝结,上下不通,故不能大便,腹胀大而痛更甚也,幸尚在中年,体质强健,尚为易治。用桂枝去芍药加附子汤以温行之:桂枝尖3克,黑附子3克,炙甘草1.5克,生姜3克,大枣2个(去核)。服药后,未及10分钟,即大泻2次,恶寒腹胀痛均除而愈。

[长沙方歌]

桂枝去芍义何居,胸满阴弥要急除,

若见恶寒阳不振,更加附子一枚俱。

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