医疗机构未履行告知义务及注意义务致患者损害的二者是否存在因果关系——雷X诉南X市儿童医院医疗损害责任...
【中 法 码】侵权责任法学·侵权责任构成要件·因果关系·法律因果关系·偶然因果关系 (r020402023)
【关 键 词】民事 医疗损害责任 手术治疗 手术风险 告知 心功能不全 告知义务 注意义务 过错 因果关系 赔偿责任
【学科课程】侵权责任法学
【知 识 点】因果关系 知情权 告知义务 谨慎注意义务 过错
【教学目标】明确侵权责任中因果关系的认定，了解医疗侵权的构成要件。
【裁判机关】江苏省南京市中级人民法院
【程序类型】民事再审
【案例效力】被最高人民法院《人民司法·案例》2012年第22期(总第657期)收录
【案例信息】
【案 由】医疗损害责任纠纷
【案 号】(2011)宁民再终字第31号
【判决日期】2011年10月01日
【申请再审人】雷X（原审原告、二审上诉人）
【被申请再审人】南X市儿童医院（原审被告、二审被上诉人）
【争议焦点】
医疗机构为患者实施手术前向患者家属告知了不全面的手术信息，并在患者术后指标不正常的情况下允许患者出院，医疗机构的过错是否与患者的损害后果之间存在因果关系。
【裁判结果】
一审法院认定：被告儿童医院虽然在告知义务的履行上存在过失，但原告雷X室内传导阻滞的损害结果只要系由封堵器械的压迫和摩擦导致，与被告儿童医院未履行告知义务不存在直接因果关系。被告儿童医院应对原告雷X的损害结果按照过失比例承担20%的责任。
一审法院判决：被告儿童医院赔偿原告雷X就医交通费、住宿费355元，精神抚慰金15 000元；驳回原告雷X其他诉讼请求。
原告雷X不服一审判决，提起上诉。
二审法院认定：一审法院认定上诉人雷X的损害结果由于其自身身体原因造成，被上诉人儿童医院未充分履行告知义务与上诉人雷X的损害结果之间不存在直接的因果关系并无不当；但一审法院未判处被上诉人儿童医院赔偿上诉人雷X残疾赔偿金，判决不当。被上诉人儿童医院应按7级伤残标准赔偿20%残疾赔偿金，后续治疗相关费用待实际发生后可另行主张。
二审法院判决：被上诉人儿童医院赔偿原告雷X交通费、住宿费355.2元，残疾赔偿金16 771.2元，精神抚慰金15 000元，合计32 126.4元。
上诉人雷X不服二审判决，申请再审。
再审法院裁定：撤销原一、二审判决，指令一审法院再审本案。
一审法院再审判决：被申请再审人儿童医院一次性向申请再审人雷X支付交通费、住宿费1 509.6元，残疾赔偿金71 277.6元，精神抚慰金四万元，合计112 787元；驳回申请再审人雷X的其他诉讼请求。
被申请再审人儿童医院不服一审法院再审判决，提起上诉。
经二审法院主持调解，双方当事人达成协议：上诉人儿童医院向被上诉人雷X支付各项费用（含后续治疗费）共计202 126.40元，扣除已支付费用，余款十七万元于调解书签收后5日内支付。双方今后再无其他纠葛。
【裁判要旨】
医疗机构采取手术治疗方案对患者实施治疗前，向患者家属告知手术情况及风险，但对于患者病情及手术要求并未全面告知。手术后，医疗机构允许患者在相关指标偏高的情况下出院。医疗机构在对患者治疗的过程中，未履行对患者病情及手术情况的告知义务，亦未履行谨慎的注意义务，应认定医疗机构的治疗行为存在过错，该行为与患者损害结果之间具有因果关系，医疗机构应承担赔偿责任。
【法理评析】
医疗机构及其医务人员在患者的诊疗活动中应尽到告知义务与注意义务。注意义务要求医务人员在对病人治疗过程中，应对患者做到谨慎和注意，根据医务人员自身的职责和专业使患者免受不应有的损害。告知义务要求医务人员须向患者及家属告知，告知内容包括：患者疾病名称、性质、严重程度、发展变化等信息；针对患者病情可供选择的治疗方法及方法利弊；治疗措施可能出现的并发症、后遗症、不良反应等风险；可以替代的治疗方法及替代方法的可能性、不利后果；实验性临床新方法等。患者的损害结果与医务人员未尽到上述注意义务和告知义务存在因果关系的，医疗机构承担赔偿责任。
患者经医疗机构建议住院治疗。经检查，医疗机构为患者制定了手术治疗方案。医疗机构向患者家属说明了手术的创伤性、风险性、并发症等情况，并载明在手术同意书上，患者家属签字同意。但对于手术技术的适应症对患者年龄的要求并未向患者及家属告知。手术后，医疗机构对患者进行检查，在患者相关指标偏高的情况下允许患者出院。出院后，患者身体不适，经鉴定构成伤残。据此，医疗机构未将病情及手术要求如实告知患者，属于未尽到告知义务，在患者相关指标偏高的情况下，允许其出院，属于未尽到注意义务，应认定医疗机构的治疗行为与患者损害结果之间存在因果关系，医疗机构应对其过错承担赔偿责任。
【适用法律】
《中华人民共和国民法通则》第一百一十九条 侵害公民身体造成伤害的，应当赔偿医疗费、因误工减少的收入、残废者生活补助费等费用；造成死亡的，并应当支付丧葬费、死者生前扶养的人必要的生活费等费用。
【法律文书】
民事起诉状 民事答辩状 民事上诉状 民事上诉答辩状 民事申诉状 律师代理意见书 民事一审判决书 民事二审判决书 民事再审判决书
【思考题和试题】
1.论述如何认定医疗行为与损害后果之间的因果关系。
2.讨论医疗机构应尽到的告知义务与审慎注意义务。
【裁判文书原文】 (如使用请核对裁判文书原件内容)
《民事调解书》
申请再审人（原审原告、二审上诉人）：雷X，男（未成年人）。
法定代理人：雷X高，雷X父亲。
被申请再审人（原审被告、二审被上诉人）：南X市儿童医院（以下简称儿童医院）。
原审上诉人雷X与南X市儿童医院医疗损害责任纠纷一案，江苏省南京市中级人民作出(2006)宁民一终字第266号民事判决，已经发生法律效力。雷X不服，提出再审申请。本院对本案进行提审。本院依法组成合议庭，开庭审理了本案。本案现已审理终结。
原审原告雷X出生于2000年4月，2002年被诊断患有“先心vsd”。2003年4月23日，在原审被告儿童医院的建议下入住该院，准备进行心脏介入治疗。儿童医院经过术前检查，确诊雷X患有“室间隔缺损”（简称“室缺”），具有vsd手术适应症。儿童医院向患者家长告知了病情，雷X父亲与医院签订了介入治疗同意书。4月26日，儿童医院对雷X实施了vsd堵闭术。手术记录记载：“造影显示vsd呈膜部瘤，基底部宽约8mm，开口处可见多个破口，选择10mm封堵器进行堵闭，放封堵器后再次左室造影，见封堵器位置良好，未见分流。术中心电、血压监测：血压平稳、窦性心律，心率90-110次/分；术中见频繁房性早搏、室性早搏。房早未下传可自行消失，一过性st段水平下移，室内传导阻滞；术毕心电图提示恢复正常。”4月28日，术后检查提示正常。4月29日，雷X的生化检查显示ldh、ldh-1、ck-mb、hbdhe有不同程度的升高。当天，经院方同意雷X出院，出院医嘱：1．心脏专科随访；2．肠溶阿司匹林25mgtid。
出院不久，雷X因感不适又多次到多家医院检查。至2004年7月，雷X被诊断为“左束支前分支阻滞，不完全性右束支阻滞。”雷X又因该诊断治疗而支出各项费用1776元。2004年8月，雷X诉至法院，称被告医院不正确履行告知义务，误导原告选择vsd介入手术，并发生手术挫伤，致原告心肌传导受损，要求被告医院赔偿其各项损失10万元，精神抚慰金10万元，并承担今后继续治疗的费用及全部诉讼费用。被告儿童医院辩称，院方诊断正确，依法履行了告知义务，手术操作规范，不存在过失，请求驳回原告的诉讼请求。
一审期间，经当事人申请，法院依次委托南京市医学会、江苏省医学会对本病例进行了医疗事故鉴定，鉴定结论认为：本病例不构成医疗事故；院方在术前已常规履行告知义务，术后发生的束支传导阻滞属于手术并发症。院方术后未及时行心电图检查，且在患者心肌酶谱偏高的情况下让其出院，存在不足，但此与并发症的发生无因果关系。另原审期间，法院依申请对雷X的病情进行了伤残鉴定，结论是：其目前心功能不全i级，属7级残疾。
再审期间，原审原告雷X的法定代理人雷X高重申：由于儿童医院向患者家长表示是请北京专家来做手术，原告家长才选择做心脏介入治疗，但实际情况却并非如此，儿童医院在此对患者具有欺骗诱导的故意。针对原审原告这一主张，法院补充查明以下事实：2003年4月26日，另有两名患儿胡x、李x与原告雷X同在儿童医院行心脏介入手术。对于儿童医院是否告知请北京专家来做手术一事，患儿胡x的母亲尹x答复：“当时医院确实和我们说，是请的北京专家来给我们做手术，还说专家来一趟不容易，就安排三家小孩在同一天做，并向我们每家另收了1000元专家费”。患儿李x的父亲陈述的情况与尹x的回答一致。对此，儿童医院表示：手术前并没有说过请北京的专家来做手术，手术时医院请了广东医院的专家钱x来进行指导，雷X的手术是本院的医生赵x所做，向每位患者家长收取的1000元费用主要是用于专家的交通、餐饮、住宿等。儿童医院向法院提交的手术记录显示，雷X的手术医生为赵x、钱x，赵x系儿童医院医生，钱x系广东省人民医院儿科专业医师。
另再审期间，儿童医院向法院提交了一份介入治疗同意书，以证明其履行了告知义务。在该介入治疗同意书家属签名处有雷X父亲雷X高签名，谈话医生处有医生王x签名，时间为2003年4月25日，告知内容系格式打印文字，写明介入治疗具有创伤性，有危险和并发症，并发症中含有心律失常。手术名称系手写，为：左心导管+造影+室间隔缺损封闭术。院方表示，手术前已将手术的相关情况及术后有可能发生的各种并发症，全部向原告家长予以告知。对此，雷X父亲表示：雷X的病案资料显示，雷X有卯圆孔未闭、膜部瘤形成的情况，但儿童医院均未告知。经查询相关专业资料后得知，膜部瘤的形成表示患者的心室缺损有自然愈合的可能，而且介入手术最好要求患者的年龄大于3岁，当时外科手术对治疗该病症已非常成熟，原告在同时存在“室缺”、“房缺”、卵圆孔未闭、膜部瘤形成的情况下，年龄刚满3岁，是否适宜介入治疗这些问题医院都没有充分予以告知和进行必要解释，只是一味强调可以做介入手术进行治疗，并欺骗患者说“请北京专家做手术”，这在很大程度上对原告的认识和选择形成误导。另，当时原告做vsd介入治疗花费近6万元，而做外科手术只需要几千元。根据2004年出版的《介入放射学杂志》、《中华心血管病杂志》等专业性刊物登载的多篇学术论文及《实用临床心血管疾病介入治疗学》第十一章先天性心脏病介入治疗的介绍，2002年之前，vsd介入治疗在我国进展缓慢，后因新型vsd封堵器的发明，该技术的应用在我国临床医学中始获推广。该技术的适应症要求患者年龄最好在3岁以上，如患者有膜部瘤形成，则要充分考虑患者缺损部位自然闭合的可能性，暂缓手术，等到学龄前再考虑根治。手术后要及时进行心电图监测，并给予抗感染治疗。该手术的技术要求很高，应由较熟练的心导管操，以减少并发症的发生。
江苏省南京市鼓楼区人民法院经审理认为：被告儿童医院在履行告知义务上存在过失，但与损害后果之间无因果关系。被告未依据医疗规范和原则对患者进行术后护理，未尽必要的注意义务，存在过失并与原告损害后果之间有因果关系，但这种过失对原告损害后果的发生具有较小的原因力，原告室内传导阻滞主要是因为封堵器的机械压迫和摩擦所致，酌定被告医院就此环节的过失承担原告损害20%的责任。对于原告伤残鉴定的结论不予采信。判决：一、被告儿童医院赔偿原告雷X就医交通费、住宿费355元，精神抚慰金15 000元；二、驳回原告雷X其它诉讼请求。
宣判后，雷X不服一审判决，提起上诉。
江苏省南京市中级人民法院经审理认为，雷X目前的病情与儿童医院的医疗行为之间存在因果关系；儿童医院未充分履行告知义务虽存在过错，但与雷X目前的病情不存在直接因果关系；造成雷X目前病情的根本性原因在于其自身身体因素，一审酌定儿童医院承担20%的赔偿责任并无不当；但一审未判决赔偿残疾赔偿金不当，儿童医院应按7级伤残标准赔偿20%残疾赔偿金，后续治疗的相关费用待实际发生后可另行主张。故判决：儿童医院赔偿雷X交通费、住宿费355.2元，残疾赔偿金16 771.2元，精神抚慰金15 000元，合计32 126.4元。
送达后，雷X不服终审判决，申请再审。
江苏省高级人民法院经审查后裁定：撤销原一、二审判决，指令南京市鼓楼区人民法院对该案再审。
本案争议焦点在于：儿童医院在整个治疗过程中是否存在过错或过失，并且与原告患儿的损害后果之间是否具有因果关系。
对此，江苏省南京市鼓楼区人民法院经再审认为，1．vsd介入治疗术后及时行心电图检测并结合抗感染治疗，是术后避免和降低并发症的必要措施之一。儿童医院在发现雷X心肌酶谱不正常的情况下，如能谨慎对待并做出相应的对症处理，在医学上也存在着目前损害后果不发生的可能性。据此可以认定，儿童医院术后未尽必要注意义务的行为与患者损害后果之间存在相当程度因果关系的可能性，儿童医院并无证据推翻这种可能性，故儿童医院的这一过错与患者损害后果之间存在因果关系。
2．儿童医院在术前告知中，强调患儿具有vsd介入手术适应症，但没有将新型vsd技术的实施状况及患儿的病情进行客观全面告知。尤其没有告知原告患儿家长，原告患儿当时具有暂缓手术的条件。另各位患儿家长的证言可相互印证，证明儿童医院向患儿家长作出的“请北京专家做手术”的承诺完全与手术事实不符，具有欺骗的故意。因被告医院在告知中的欺骗和隐瞒，使患方在没有充分知情的情况下选择了vsd介入治疗方案。患方当时如对自身病情有充分了解，对当时即实施vsd治疗的风险（不良）后果有充分预见，且知道可暂缓实施介入治疗，则其当时选择不做手术的可能性应会更大些。因此，被告医院的欺骗和误导，是导致患方更偏向于选择并最终实施vsd介入治疗的重要因素，与患者损害后果发生之间的因果关系无法排除。
综上，被告医院在治疗过程中存在的过错和过失，均与原告的损害后果之间存在因果关联，被告医院应向原告承担相应的赔偿责任。
经鉴定，原告患者的损害为七级伤残。对此后果，儿童医院应按其过错程度予以赔偿。另雷X术后又去外地医院就诊发生的交通费、住宿费，儿童医院也应据其过错程度予以赔偿。2011年4月再审一审判决：一、自本判决生效之日起5日内，原审被告南X市儿童医院一次性向原审原告雷X支付交通费、住宿费1509.6元，残疾赔偿金71 277.6元，精神抚慰金4万元，合计112 787元。二、驳回原审原告雷X的其它诉讼请求。
宣判后，儿童医院不服再审一审判决，提起上诉。
经南京市中级人民法院主持调解，双方当事人达成协议：儿童医院向雷X支付各项费用（含后续治疗费）共计202 126.40元，扣除已支付费用，余款17万元于调解书签收后5日内支付。双方今后再无其它纠葛。目前，该调解事项已全部履行完毕。