灵素之问 | 黄帝内经的前世今生(下)
灵素之问
还原古人观察视角和中医经验理法的演进。
栏主
忆忘先生,从事临床工作,研习传统文化和中医经典,索求源流,力图还原古人的观察视角和经验及理法的演进。
黄帝内经的前世今生(下)
寒温一统
《素问》对于内治法理论的论述,与“经方”概念演变密切相关的,首先在于“热病皆伤寒之类”,于是“伤寒”包括了“伤寒、温病、时行”等,即“伤寒”包括了“伤寒”,又“伤寒不是伤寒”。孙思邈对此持批判否定态度,与隋代太医误治“极与仲景本意相反”类同,便是因为会导致分不清“伤寒”“热病”的治法不同。
“伤寒”概念在南北朝陈延之“考之众经”论伤寒概念不能泛指,反驳晋代葛洪,持续到新校正到底是“泛指”还是“狭义”的颠来倒去引发的一系列后果,见后“伤寒争讼”。《素问》“热病皆伤寒之类”以及《难经》“伤寒有五”,“伤寒”概念泛指而引起文本混乱的诸多误会。
诸如华佗论时行被写为“论伤寒”,“狐惑状如百合”病也被误会为“狐惑状如伤寒”,导致汉代涉及温病治法的“华佗论时行”的误会并从《伤寒论》中删除。
又黄帝医经使用三阴三阳经脉理论,将汉代华佗所论“时行”“热病”(即温病)与伤寒的治法,一概按日数分为“未满三日可汗”“已满三日可泄”。《甲乙经》本是指的用外治法针刺,在《甲乙经》中连续的内容,在《素问》中切割为两篇,进而又被后人误为药法。
这是在隋以前发生的。继而在唐宋发生两种三阴三阳的争讼,导致《伤寒论》相关的条文因三阴三阳冠名的多处错乱,显示出两种三阴三阳概念,俱非张仲景本有。
这种配经脉与日数的热病治疗方法,因为“热病皆伤寒之类”本是对外感类伤寒、天行、温病的按大概日数的汗吐下温的共同治法,又被误为《伤寒论》的方法。造成唐宋以后《伤寒论》中少阳病、阳明病是否可发汗的抵牾,阳明病到底是发汗兼里寒,还是里热需要攻下的混乱。最终导致《伤寒论》变为宋以后三阴三阳“六经病”,根源是“热病皆伤寒之类”。
《素问》把《养生经》食治法的“脏腑五苦欲补泻”,直接误为药法的纲领,甚至增加“毒药攻邪”四个字,其实是对经方的误解,导致建国后有《脏腑用药辅行诀法要》将其误会为经方方法的“起源”。因为食疗法的“五苦欲补泻”是“急食”某一类食物,并不强调寒温,是医经内治法和剂的基础,根本上不包括经方的使用。
但却有人说经方十一家的《汤液经法》才是张仲景“经方”的基础,不知道张仲景把医经和剂也编了进去,难道汉代经方之一的《汤液经法》竟然统摄了医经?荒谬之甚。
寒热、表里、虚实在医和、扁鹊、仓公时代已经形成理论体系,黄帝医经用阴阳五行来重新归纳之后的种种问题并未得到妥善解决。外治法“针石汤火”是医经的重头,主要是经脉脏腑的表里以及虚实关系。汉代医经内治法也并不强调寒热,而首先是虚实补泻。《素问》中“汤液十日”“必齐攻邪”“醪醴百日”的治法,以病程长短来区分,过于简略,完全不能反映汉代“医经七家”“经方十一家”的恢弘面貌。
运气学说
五运六气理论在《素问》阴阳五行、脏腑经脉理论,以及“五苦欲补泻”论述的基础上,加上寒温,结合六淫与五行加相火,促成了内治法理论的再一次重新融合。并且运气诸篇与《素问》原有内容的不同在于,保留了淡味。
运气篇提到的“五味”实际是六味,辛散酸收、咸软苦坚、甘滋淡渗,两两对治,使用五行理论循环生克、胜复、合化等解释六味,必然造成混乱。这是五行理论渗透《本草》删除淡味之后,无法妥善处理的问题。
但是运气学说本着重于气候与温度相关的“流行病”的概率而非一切病,饮食起居、情志不节而生病,并不能全归为天气或者“运气”。
运气学说是对《素问》原有理论体系,是针对以五行为核心的“弥合”修正。这种修正除了体现出再次把阴阳地位提高作为基点,即天有阴阳地亦有阴阳,五行加相火变成与六气相等都是“六”以便与三阴三阳一统之外,相火的出现,耦合了经脉理论的变化,它不是孤立的事件。
从三焦孤府到与“心包络”的表里关系,从而构成了君火与相火的对举,那么到底是运气学说促成了十二经脉理论,还是十二经脉理论催生了运气学说?
刘完素《内经运气要旨论》(即《素问要旨论》)云“所谓心包络亦是一脏”,但却是指“右肾命门”。张元素《医学启源》中有五脏六腑十一经的辨证体系,不论心包络。
张元素之徒王好古著《此事难知》中“包络”指“命门”,王好古依据《素问》中“胞”的概念增加一脏为十三脏腑,是不知道“胞”即“包络”即三焦决渎。元末明初滑寿《十四经发挥》:“心包一名手心主。以脏象校之,在心下横膜之上,竖膜之下,其与横膜相粘而黄脂裹者,心也;脂漫之外,有细筋膜如丝,与心肺相连者,心包也。”
金元以后医家对于“心包络”到“心包”的理论发展告诉我们,是运气学说催生了宋以后的十二经脉理论而不是反过来。十二经脉理论的定型,除了运气学说相火的概念,更是因为宋以后对《素问》中三焦与“胞”的关系误解,汉代《白虎通》三焦即包络的关系误解。
也就是说,十一经脉的三焦摘掉孤府帽子变为十二经脉,是多种合力,包括阴阳理论不允许孤立无合,运气学说的“相火”新概念,以及从唐代“辑复本”《难经》开始的对三焦概念误为“有名无形”的延续。
运气学说与《太素》一样,都提出了淡味的使用,淡味使用本是历史的事实,只是被被五行理论合并成了“甘味”。如果甘淡可以合并,则意味着“脾土”有二法,隐含着对五行加相火潜在的不利。何况《素问》在隋以前是“脾土为君”配三焦膀胱二府呢?
删除这一段,对于运气学说,真是极有必要的。但是五行理论已经不是原来的五行,而是“六行”,或者说“既是五又是六”吧。这说明运气学说不是唐以前的理论,五苦欲补泻是来自南北朝《黄帝养生经》的。
在《至真要大论》中有两个重要的亮点,一提出了六味的使用原则,“辛甘发散为阳,酸苦涌泄为阴,咸味涌泄为阴,淡味渗泄为阳。六者或收或散,或缓或急,或燥或润,或软或坚,以所利而行之,调其气使其平也。”这里的阴阳并不是表里含义,因为淡味的渗利是里病;也不是寒热,因为酸苦咸的涌泄并不都是寒病,因此只能解释为虚实。
如,辛甘发散是汗法祛邪的实证治疗,淡渗也是针对里位的水饮实邪;而酸苦咸的涌泄,是可以用于虚而有邪、以虚为主的,这是根本的药法。汉代经方、水火之剂,本寒温,而以苦辛为表里祛邪的主要方式。
辛散祛表邪,苦燥或清热祛里邪。而酸咸涌泄主要用于以虚为主、虚而有邪的情况,苦味的涌泄,如一物瓜蒂汤、瓜蒂散等,苦寒升散的涌泄作用是偏实的。
另有:
“帝曰:论言治寒以热,治热以寒,而方士不能废绳墨而更其道也。有病热者寒之而热,有病寒者热之而寒,二者皆在,新病复起,奈何治?
歧伯曰:诸寒之而热者,取之阴;热之而寒者,取之阳;所谓求其属也。
帝曰:善。服寒而反热,服热而反寒,其故何也?
歧伯曰:治其王气是以反也。
帝曰:不治王而然者何也?
歧伯曰:悉乎哉问也。不治,五味属也。夫五味入胃,各归所喜,故酸先入肝,苦先入心,甘先入脾,辛先入肺,咸先入肾,久而增气,物化之常也。气增而久,反之由也。”
这段论述了两类内治法,一类是寒热对治,是不可更改的重要规则。这一类实际即汉代经方水火之剂,本草石寒温,强调寒热对治,“及失其宜者以热益热以寒增寒”,以寒热苦辛祛邪为所长,以补益精气为所短,用于实证祛邪的治疗。
另一类,是不能用寒热对治,用了以后会出现“服寒而反热,服热而反寒”,所谓“王气”即四时旺气,四季寒热温凉,即寒热表现,这种寒热表现,不能使用寒热对治法,故云“不治(王气),五味属也”,要采用“五味”补泻的方法,实际是六味的方法。
这是对汉代以来经方的寒热对治祛邪,与医经的调百药剂和重六味使用的方法。避开寒温偏性,而注重平性补益。而食品正好大多是平性补益的,因此这类以味治病的方法,多采用“汤液”“醪醴”,或以不同食物之“味”的方法,是南北朝《养生经》强调的,即后来名为“脏腑五苦欲补泻”,是“急食”某味来进行补泻,本属于食疗法,频繁使用食物,医经的调百药剂和或和剂汤法,都是基于食疗法。
张仲景《伤寒论》即是对汉代经方祛邪与医经补虚,两套方法的结合,把经方水火之剂升华为表里之治,进而以虚实对称递归定义虚证补虚,即少阴本病。因此在少阴篇可以看到较多的食品入药。
运气学说在六味应用,寒热与五味的内治法不同用法的问题上,延续了古法,在同时代唐末或五代,无疑是个巨大亮点,同时运气理论也融合了《素问》的其他概念。《脏腑辅行诀用药法要》延续了《素问》对于“五苦欲补泻”食疗的误会,将食疗法误为“经方范式”,完全不理解汉代医经“百药剂和”与“水火之剂”的经方有着明显不同的特征,根本不是“二旦四神”可以演化出《伤寒论》,而医经和剂才是以五味补泻为核心。
作为经方十一家之一的《汤液经法》,更是不可能包含医经内治法,否则倒成为经方统摄了医经的荒谬。“《伤寒论》论广汤液”之说,是不明两汉两种内治法的特点,把《伤寒论》比附汉代“经方”已经是巨大的误会,再把偏于补虚的食治法当成了汉代经方寒热苦辛祛邪的基础,完全是因为不明旧典,毫无依据的臆测。
四时寒热温凉的“王气”在汉以来的长时期中,以风寒暑湿为代表。如《素问·生气通天论》中“春伤于风”“夏伤于暑”“秋伤于湿”“冬伤于寒”,发展为六淫“风寒暑湿燥火”,归为外感一类。其中“燥火”二者属于外感还是内生,还需斟酌。
但问题更在于与季节时令的结合对应,是缺乏必然性的。另外还存在着“秋湿”与“秋燥”,“长夏湿”之间的抵牾。运气学说基于六淫与时间对应的理论,尤其是干支60周期的不同单位同构,没有先验的合理性。大小不同周期相互之间也不具有可类比性,缺乏相应的“公理”般的基础合理性,这种理论的问题,不是“有效”能够轻易解决。