【第三十期】基层检验网形态学培训

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病史简介：患者傅某某，男，84岁。乏力、心累2月，加重2天。10年前因贫血有输血史。

专科检查：贫血貌，皮肤黏膜苍白，未扪及浅表淋巴结肿大，肝脾肋下未扪及，胸骨无压痛。

辅助检查：血常规：RBC 3.08×1012/L，HB 64g/L，MCV 66.6fL，MCHC 306.8g/L，RDW-CV 25.0%，WBC 8.26×109/L，NEU 6.7×109/L，LYM 1.2×109/L，PLT 155×109/L。铁蛋白437.0 ng/mL，维生素B12 983pg/mL，叶酸6.77 ng/mL。其余检查无明显异常。

1、外周血涂片（瑞-姬染色，10×100倍）,请指出箭头所指细胞名称

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答案：靶形红细胞

解析： 靶形红细胞中央部位深染，其外环周淡染，细胞边缘又深染，构成“靶心”形状或“脐窝”形状。常见于各种地中海贫血等外周血涂片。该病例外周血涂片靶形红细胞约占10%。

2、骨髓涂片（瑞-姬染色，10×100倍）,请指出箭头所指细胞名称

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答案：奇数核幼红细胞（多核幼红细胞）

解析：正常骨髓造血时，幼红细胞一分为二，可见核大小均等的分裂相。奇数核幼红细胞为骨髓红系“病态造血”表现之一；该病例中，幼红细胞核可多达5个，可见母子核、花瓣状核、碎裂样核等核畸形变。

3、骨髓涂片（瑞-姬染色，10×100倍）,请指出箭头所指细胞名称：

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答案：环形杆状核粒细胞

解析：环形杆状核粒细胞为粒细胞胞核除凹陷性收缩外，胞核中间内凹性成熟的另一种收缩方式。其形态学特点为胞体可比同期中性杆状核粒细胞大，胞核凹陷呈环状或锁状，中间为含颗粒的胞质，故也包含了幼稚阶段粒细胞。锁状形态为胞核一边变小出现成熟性收缩，形成胞核三面核径大致等宽而一面胞核显著收缩后仍留下细细的一条且向外鼓起的相连核膜，形如锁状故名。临床上，环形杆状核粒细胞多见于MDS、髓系肿瘤、巨幼细胞性贫血等。该病例中，骨髓粒系病态造血还可见类巨幼样变、假性Pelger-Huet异常、巨多分叶核粒细胞、双杆状核粒细胞等。

4、骨髓涂片（瑞-姬染色，10×100倍）,请指出箭头所指细胞名称

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答案：微小巨核细胞（淋巴样巨核细胞）

解析：胞体大小在15-20µm以下，常单个核小如淋巴细胞，故又称淋巴样巨核细胞。胞核圆形或椭圆形，一般无核仁。胞质少，浅红色或灰蓝色，常含少量紫红色颗粒或血小板，有时呈不规则的分离状或脱落感。微小巨核细胞为典型的病态巨核细胞，可作为评判血液肿瘤性病态造血的重要形态学证据。

5、请根据以上四图及下列各图（前六张瑞-姬染色，后两张铁染色），结合临床病史及相关检查，推测该病人可能患有的血液病

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答案：地中海贫血、MDS伴环形铁粒幼细胞和多系病态造血（MDS-RS-MLD）

解析：该病人血常规提示小细胞低色素性贫血，临床最常见为缺铁性贫血，而铁蛋白检测结果增高，骨髓内、外铁强阳性，予以排除。外周血涂片见大量靶形红细胞（约占10%），患者有长期贫血史，提示地中海贫血可能，送检地中海贫血基因筛查为β地中海贫血基因IVS-Ⅱ-654杂合子。单纯的轻型地中海贫血不足以解释患者中度贫血加重入院这一病程，而骨髓细胞形态显示粒、红、巨多系均可见明显病态造血，原始细胞低于5%，外铁阳性（++++），内铁阳性率24%，环铁6%。送检相关基因检测为SF3B1基因出现EXON 14错义突变。综上，考虑MDS-RS-MLD。该病例的诊断以血细胞形态为基础，综合临床病史及相关实验室检查，体现了细胞形态学在血液病诊断中的重要基础作用。

　　剪接体基因SF3B1的重现性突变常见于MDS，并与环形铁粒幼细胞存在有关。2016年修订的MDS分类变化之一，就是将伴有环形铁粒幼细胞和多系病态造血，不存在原始细胞过多或孤立del(5q)异常的MDS病例纳入MDS伴环形铁粒幼细胞（MDS-RS）这一类别。这一变化在很大程度上基于环形铁粒幼细胞和SF3B1突变之间的联系。

SF3B1突变可能是MDS发病机制的早期事件，表现为独特的基因表达谱，并与预后良好相关。最近研究表明，在MDS-RS病例中，环形铁粒幼细胞的实际比例与预后无关。因此，在2016年修订分类中，如果鉴定出SF3B1突变，如环形铁粒幼细胞低至5％也可以作出MDS-RS诊断；不过，对不能证明SF3B1突变的病例仍需要环形铁粒幼细胞≥15%。无SF3B1突变MDS-RS患者预后比SF3B1突变者差，而多系病态造血与SF3B1突变对MDS-RS的预后影响仍不明确。