足底麻木刺痛患者，详细诊疗手册请收藏！
有一部分患者出现足底麻木、刺痛，按神经根压迫的方案治疗后，足底麻木仍然存在，这时我们就会出现疑问，这究竟是为什么呢？在经过详细的检查之后，不难发现，原来导致患者足底麻木刺痛的罪魁祸首并不是一般的神经卡压，而是「踝管综合征」。
踝管综合征又称跖管或附管综合征，是指胫神经或其分支、终末支在通过踝关节内侧无弹性的骨纤维管道时受到挤压，而产生局部或足底放射性疼痛、麻木等症状的一种嵌压性神经病变。
踝管综合征的发病率较腕管综合征及肘管综合征低，是引起下肢感觉异常的常见周围神经病变。发病年龄以中老年多见，体力劳动者及合并足踝部畸形疾病者较为多见。男女均可发病，女性稍多。左右两侧均可发病，发病率无明显差异。
多数患者病程缓慢，常因自行推拿按摩、口服药物治疗而延缓首次就医时间。少数患者因囊肿突发卡压神经，致不可忍受的疼痛就诊。如足踝部畸形所致的踝管综合征，就医时患者多对足底异常感觉产生耐受，可患者就医，目的多为寻求改善畸形及畸形所致踝足部关节疼痛。
（一）解 剖
踝管由屈肌支持带、跟骨内侧壁、距骨后内侧面、胫骨远端后内侧、三角韧带和跟腱围位于内踝的后下方，管长20~25mm，横断面呈梭形，其顶为屈肌支持带，底由距骨、跟骨、关节囊、三角韧带及距下关节的相应部分组成。
屈肌支持带上方附于内踝尖，与小腿深筋膜，尤其是深横纤维没有明显向后下附跟骨内侧突，并与足底腱膜延续，有拇展肌起于其上。
屈肌支持带向深部发出3片纤维隔形成4个骨纤维性管，通过管内的结构自前向后依次是胫骨后肌腱及其腱鞘、趾长屈肌腱及其腱鞘、胫后动静脉和胫神经、拇长屈肌腱及其腱鞘。
胫神经在踝管内的走形比较恒定，在内踝后方由屈肌支持带的深面与胫后肌腱、趾长屈肌腱和足拇长屈肌腱腱鞘的浅面进入踝管，发出两个感觉支。
①跟内侧支：走行于跟管内，跟管即位于内踝下方，起点为内踝最高点至足跟顶点连线的中心，向下纵行至足底，终点位于跟骨结节内侧突的后方，表面由致密的纤维脂肪组织覆盖，跟内侧支穿屈肌支持带，分布足跟内侧和跖侧皮肤
②关节支：分布于踝关节。有学者报道，绝大部分(93%~96%)胫神经在踝管内分为足底内、外侧神经。
足底内侧神经有感觉支分布在足底内侧半、拇趾至第3趾、第4趾内侧面的皮肤，肌支支配拇展肌、趾短屈肌、拇短屈肌、第1蚓状肌；
足底外侧神经，皮支分布到足底外侧半、小趾、第4趾外侧面的皮肤，肌支支配足底方肌、小趾展肌、小趾短屈肌、第2蚓状肌、第3蚓状肌、第4蚓状肌、拇收肌、骨间肌。
（二）病 因
踝管本质上是一种封闭的、非弹性的、长而窄的骨纤维结构。一般认为可能导致踝管内的任何绝对或相对空间变小的任何因素，均可升高其内压，这导致胫神经及其分支出现一系列的临床症状。
踝管综合征的发病原因主要归纳为占位性、足踝部结构异常、特发性三类：
①占位性病变中如囊肿、肿瘤等术前定位明确，容易手术解除，效果最好。不明显的占位如瘢痕挛缩、纤维条索、水肿、异常血管或肌腹等所致的踝管空间相对缩小，胫后神经受压点较多，术中不易定位容易遗漏。
②足踝部结构异常：平足、副舟骨痛等足踝畸形，由于跗骨、距骨不稳定导致胫神经过度牵拉，进而使胫神经张力增加，是踝管综合征的另一致病因素。该类病因所致的踝管综合征多病程较长，单纯松解胫神经及其分支而不做足部矫形很难达到满意的治疗效果。
③特发性：是指致病原因不明确的踝管综合征，通常手术当中并不能发现明显的占位或卡压，但神经质地发生变化，较正常变硬或变软，颜色暗黄，外观萎蔫。
（三）诊 断
（1）病史
（2）症状
主诉主要为足部麻木、不适、异常、疼痛、放电样异感等。
（3）体征
胫后神经支配区的刺痛觉改变，病情严重者可见足部肌肉萎缩，足内在肌肌力改变，足部干燥无汗等。Tinel's征、 Valliex征、背伸外翻试验、驱血带试验等是临床常规的诱发试验。
①Tinel征：在胫神经受卡压处(屈肌支持带下方、拇展肌腱弓形成的足底内外侧管入口处叩击出现足底麻木感触电感或针刺痛感，为tinel征阳性)。
②Valliex：由于久站或行走等引起踝部疼痛，并向足底部放射为val1iex征阳性。
③背伸外翻试验：患足踝关节尽量背伸，外翻跟骨，然后再将所有足趾尽量背伸，保持5-10s。如出现原有症状加重或出现足底症状、局部有触痛、 Tinel征阳性或在原有基础上加重，此为背屈外翻试验阳性
（4）辅助检查
大多数踝管综合征根据病史、查体、普通X线、磁共振(MRI)和超声以及肌电图检查可明确诊断，其中MRI和超声对于诊断软组织病变至关重要，肌电图的使用更有助于提高诊断的准确性。
采用普通X线检查踝部的结构有无异常、骨折后复位情况，发现因畸形愈合或跟棘球的骨刺增生，扁平足或副舟骨存在，足内、外翻，骨赘等踝管结构异常导致的踝管综合征。此检查比较简便、快捷、经济。但不能确诊，仍需进一步诊断。
彩超及MRI的检查，有助于评估踝管内容物的形态学改变，可以发现异常占位、异常血流，为手术提供依据。
肌电图技术在临床中的应用日益广泛。根据肌电图上感觉诱发电位潜伏期延长或消失、运动末端潜伏期延长或消失、及肌肉动作电位波幅降低，出现自发纤颤电位或正锐波等客观指标可以确诊踝管综合征。肌电图检查已经成为确诊此病的常规检查，也为诊断此病的金标准。
（四）鉴别诊断
①跖筋膜炎：疼痛多位于足底近端及足中心，足底有胀裂感。很少涉及到足趾，无皮肤感觉障碍表现。
②腰骶神经根病损：患者常为腰背痛，向下肢放射至小腿或足底部，借助电生理检查有无S1神经根平面疾患或腰椎CT、MRI扫描，即可明确诊断。
③小腿上端胫神经嵌压：除产生踝管综合征临床表现之外，还有小腿酸胀、疼痛和小腿屈肌肌力减弱。
④同时还应注意与跖底神经瘤、跖痛症、足纵弓扭伤、坐骨神经鞘膜瘤等疾病相鉴别。
（五）治疗方案
（1）非手术治疗
踝管综合征保守治疗包括休息、神经营养药物、非甾体类抗炎药、皮质类固醇注射、体外冲击波治疗、激光、足跟垫、内侧足弓支撑等，文献报道保守治疗的效果差异较大。
（2）手术治疗
对于一般保守治疗进行3个月左右，而症状加重或无明显效果者，可考虑进行手术治疗。文献报道的手术方式主要有单纯屈肌支持带切开松解术、四通道松解术、小切口和内镜治疗、显微外科治疗等。
手术方式主要包括可以去除外在致病因素和神经松解术两方面。
最常见的外在因素有：
①占位性疾病：跟骨骨软骨瘤、腱鞘囊肿、神经鞘瘤、脂肪瘤等。
②踝管容积减少：如内翻或外翻踝创伤通过围绕踝管畸形愈合，愈合组织形成瘢痕，踝管附近骨折致跖管内有骨痂或瘢痕形成者。
神经松解术主要包括：
①单纯支持带松解：将神经从周围组织压迫中松解出来，如周围细胞增生瘢痕、增厚韧带等。
②神经外膜松解：在单纯松解的基础上，松解压迫段的神经外膜。
③神经束膜松解：指在单纯松解和神经外膜松解基础上，进一步行神经束间松解。
钱源源等在《踝管综合征的显微外科治疗》一文中指出：『根据神经的“双卡”理论，即由于近端神经受压，轴浆流流动减少，使神经对其他部位的卡压耐受性下降，这样使得近端神经轻度卡压不会引起明显的临床症状，但可使神经远端对再卡压敏感。术中除切开屈肌支持带松解胫神经外，常规松解胫神经其他各分支的易卡点，防止因松解不够造成术后复发。』
尽早对踝管内的神经或者血管进行手术探查松解。减轻神经周围的纤维疤痕和各种机械性压迫，减轻神经卡压，改善神经血供，维持神经内环境的稳定性，促进髓鞘再生、神经传导功能恢复。
（六）小 结
踝管综合征的治疗一般先常规保守治疗，特别是对无明显占位性病变；对保守治疗效果不佳、有占位性及异常解剖等病变者应积极尽早行手术治疗。短时间压迫，神经缺血产生水肿，出现疼痛或感觉异常，长时间压迫，神经发生华勒氏变性，束间形成粘连及瘢痕，松解困难，疗效亦不明显。
参考文献：
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