【每周一例】56期讨论实录 豁然开朗的右肺病变！
没意见
年轻女性，病程长，咳嗽少痰4个月，辅检未见特殊，CT：右肺团块影，跨叶，主体在下叶背段，外大内小，边缘以膨隆为主，部分平直内收，深分叶，周围有模糊晕，可疑卫星灶，胸膜增厚，糊墙，支气管近端部分进入，粘液栓，有坏死空腔，内壁光整，部分血管侵蚀，强化不均，延迟，明显；同侧R10、7、R4淋巴结肿大,考虑肉芽肿炎，结核，需要与肿瘤鉴别:16岁，女性，诊断肿瘤需要勇气，跨叶多见于炎性，需要进一步活检。
王秀仙
右肺上叶后段肿块，沿支气管爬行生长，边缘不规则，部分边缘模糊，周围可见卫星灶，胸膜广泛增厚，病灶内血管有破坏，病灶近端有坏死，延迟强化，考虑结核。
睡在树上的鱼
患者青年女性，右肺见一结节，周围有晕征及卫星灶，长毛刺，结节有平直征，收缩，内见扩张血管，综合考虑肉芽肿性病变：隐球菌？结核？
张小兵
右肺上叶后段及下叶背段条带状影，病灶边缘整体以收缩平直为主，部分膨隆，延支气管由外朝内蔓延，不受叶段限制，外围大，近肺门区小，其周散在结节状卫星灶及部分GGO，中度不均质强化，血管穿行受侵，邻近胸膜反应性增厚。青少年慢性病程，咳嗽咳痰，总体倾向炎性肉芽肿，结核可能性大。
一切∮随缘
右肺胸膜下不规则肿块，呈长条状，边缘可见分叶，毛刺，部分边缘平直，部分边缘彭隆，近段支气管堵塞，远端胸膜牵拉，平扫密度均匀，增强不均匀高强化，部分血管穿行，连续性中断，年轻女性，体检发现，考虑恶性，粘液表皮样癌或腺样囊腺癌，类癌，淋巴瘤，鉴别隐球菌
淘时光
右肺上叶后段结节，边缘平直，部分膨隆，有晕、毛刺，卫星灶，宽基底与胸膜相连，临近胸膜增厚，少量胸水，渐进性强化，考虑结核，鉴别隐球菌（长轴与胸膜不平行）
明日の路过
青年女性，咳嗽咳痰为主诉，右肺上叶后段占位性病灶，病灶整体呈收缩性，分叶、胸膜呈喇叭口，强化见点状坏死，纵膈见钙化点。首先考虑结核可能，鉴别的话青年女性，鉴别一个淋巴瘤。
果哣.
女16岁，右肺上叶后段下叶背段一不规则节结影，与胸膜幕状黏连，胸膜增厚，边缘清晰平直为主，稍有膨隆，纵膈窗强化均匀，血管支气管穿行通畅，首先考虑炎性病变肉芽肿，结核带排（可能性不大）。
宇宙
右肺上叶不规则肿块，分叶，有平直边，空洞，明显不均匀延迟强化，邻近胸膜增厚，考虑炎性肉芽肿。
FeNo
16岁，炎性病变首先考虑。
采莲
青少年女性，咳嗽咳痰4个月，血沉快，ppd阴性。右肺上叶后段及下叶背段可见一长条块影，边缘平直，有收缩及凹陷，局部有膨隆，长轴与支气管平行，近段支气管似有粘液栓阻塞，血管进入后有破坏，周围有磨玻璃影及少许卫星灶，中度不均匀强化，局部胸膜增厚，少量积液，考虑炎性肉芽肿，肺结核可能性大，鉴别op，淋巴瘤，肺癌。
尘缘
16岁女性，咳嗽，咳痰4月，无发热，白细胞不高，炎性指标（CRP，PPT）不高，血沉增高（75mm/h）。影像表现：右肺胸膜下不规则肿块影，边缘平直，U型凹陷，桃尖征为主，纵隔窗部分层面似有多个结节融合感，近端支气管扩张，堵塞，局部呈鬼脸样改变。边缘可见长短不一毛刺影，周围见晕征，远端见多个小结节卫星灶。胸膜大面积反应性增厚，增强后不均匀中度渐进性强化，局部干酪样坏死可能（CT值-32~-15）内部血管走行较正常，破坏不明显。
综合分析：病灶边缘平直，U型凹陷，桃尖征为主，周围见晕征，远端见多个小结节卫星灶。胸膜大面积反应性增厚，增强后不均匀中度渐进性强化，加上临床的表现，大方向支持炎性肉芽肿。疾病谱：隐球菌，结核，普通感染,OP，淋巴瘤。结合临床与影像表现：初步诊断：隐球菌可能，诊断依据：一是临床症状及检验指标支持，二是胸膜下肿块，边缘平直，U型凹陷，桃尖征为主，周围见晕征，远端见多个小结节卫星灶，胸膜大面积反应性增厚，增强后不均匀中度渐进性强化，局部干酪样坏死，鬼脸征，血管走行较正常，有破坏，但破坏不明显。需要做隐球菌荚膜抗原检查或穿刺活检进一步明确。鉴别诊断：1、结核，破坏力不明显，坏死不明显，收缩力不够强，无树芽征，临床无结核中毒症状，结核抗体阴性，结核感染T细胞阴性，PPD阴性。但有支气管爬行征，血管有破坏支持结核。2、淋巴瘤：增强后血管破坏不明显支持，其他不支持，所以可能性小，但不完全排除。3、普通细菌感染：白细胞，炎症指标，以及抗炎无效，不支持。4、OP：影像表现要考虑慢性炎症恢复期所致OP，但既然前面分析不支持普通感染，再加上病人咳嗽，咳痰症状持续4月不太支持。
小锁
青少年女性，阵发性咳嗽4月，慢性病程，血沉快，ppd阴性。右肺上叶-下叶跨叶生长的不规则实变影，长轴与胸膜平行，边缘平直征，部分边缘模糊，中度强化，临近胸膜增厚黏连，考虑炎性肉芽肿性病变，结核可能，鉴别诊断：炎性肌纤维母细胞瘤、隐球菌等。
景俊峰
青年女性，右肺结节，周围有晕征及卫星灶，长毛刺，结节边缘平直，收缩，考虑肉芽肿性病变，结核？
丽
学生，咳嗽咳痰无发热，病程长，白细胞不高，右肺上叶后段不规则实变影，边缘模糊可见多发长索条，临近胸膜增厚，增强后大部分均匀强化，可见条形低密度影无强化，内血管毛糙，纵膈及肺门未见明显肿大淋巴结，右侧胸腔少许积液，考虑炎性肉芽肿性病变，结核不能除外。
生来征服～浪子
年轻女性，右肺下叶后段，下叶不规则结节影，部分平直，有膨隆，局部与胸膜牵拉，增强扫描中度强化，考虑炎性，结核？
joyzhy
青年女性 慢性病史，上叶后段不规则实变，边缘平直，内收，磨玻璃，胸膜侧增厚糊墙，强化未见明显坏死，考虑某种肉芽肿性炎。
支气管肺动脉迂曲了，说明病灶很久了，肿瘤？慢性炎症？年轻人 结核需要考虑。广西病例，没有免疫异常，不知道马尔尼菲会这样吗？
任广国
右肺上叶后段及下叶背段不规则实变影，边界模糊，边缘刀切征，胸膜反应性增厚，增强扫描轻度强化，强化均匀。考虑炎症（肉芽肿）鉴别结核（无卫星灶，密度均匀，无钙化），腺癌（无毛刺，收缩力不明显）。
三个石头
年轻女性，卫星灶，增强血管有破坏，病灶有坏死，考虑炎性，结核可能。
Yiren Sishui(厶水伊人)
患者青年女性，右肺见一结节，周围有晕征及卫星灶，长毛刺，结节有平直征，收缩，外周较大，肺门较小，支气管树爬行征？综合考虑肉芽肿性病变，结核可能性大。
按理结核破坏较大，这个病灶里面明显看到有血管，边缘平直，按理支持肉芽肿性病变。
小兜
16岁女学生，咳嗽咳痰4个月。右肺上叶后段、下叶背段跨叶长条状不规则软组织密度影，周边可见散在小结节与磨玻璃影，与胸膜宽基底相连，胸膜增厚。增强明显渐进性不均匀强化，内部部分血管管壁毛糙，於曲破坏，近肺门见条状无强化影—粘液栓？考虑为肉芽肿性病变，结核可能。
彭君
右肺上叶病变沿支气管血管束走行 内见支气管粘液栓 近端管壁有增厚 病变整体边缘平直及收缩 周围有晕 胸膜增厚 考虑结核可能 隐球菌待排。
春秋
实变伴磨玻璃，强化均匀，血管穿行，考虑炎性，隐球菌？
紫气东来
右肺实性结节，有毛刺，周围有晕，胸膜增厚，强化，考虑炎性结节，隐球。
晨
年轻女性，右肺下叶不规则结节影，部分平直，有膨隆，局部与胸膜牵拉，增强扫描中度强化，考虑良性病变，结核可能？
感谢
第一感觉，那么年轻，虽然是右下肺，我第一反应会不会是肺隔离症，但细看，不像，应该是肉芽肿性病变吧。
金豆
右肺上叶及下叶背段实变影，平直 收缩 膨隆 血管进入后有破坏，胸膜增厚，少量胸水，考虑炎性肉芽肿，肺结核可能。
崇军
青少年女性，阵发性咳嗽4月，慢性病程，血沉快，ppd阴性。右肺上叶跨叶生长的不规则实变影，长轴与胸膜平行，边缘平直征，部分边缘模糊，中度强化，临近胸膜增厚黏连，周围卫星灶，考虑炎性肉芽肿性病变，结核可能，鉴别诊断：机化性肺炎、隐球菌等。
张丽红
青年女性慢性发病，结核真菌化验相关化验都是阴性的。整体病灶呈收缩性。与胸膜粘胸膜肥厚糊墙。纵膈未见肿大的淋巴结。整体考虑良性肉芽肿性改变。
风之子
年轻女性，右肺不规则团块影，边缘模糊，平直，部分膨隆，有晕、毛刺，毛刺偏软，宽基底与胸膜相连，胸膜增厚，渐进性强化，支气管不明确，血管走行自然，有不规则坏死，鉴别隐球菌，鉴别结核。
秦化君
年轻女性，右上肺结节，周围卫星灶，宽基底，胸膜广泛反应，考虑肉芽肿病变，结核，隐球菌。
南边
我们一起捋一捋吧。
16岁。病史长。
病灶定位在哪？
秦化君
右肺上叶后段。
南边
上叶后段支气管如何？
Ao..葉偲雨！
支气管好像变窄了。
南边
定位：上叶后段。
病灶整体形态：从斜裂朝肺门蔓延。
边缘：部分膨隆、部分凹陷。
问题是它直接到达肺门，好像较大的支气管与其关系不密切。
考虑炎性，结核可能。
甄德强
肺部联盟周三轮值病例(结果)
南边老师分析总结
：
这个病例的特点：病灶贴近斜裂内侧区域，范围较大，直达肺门区。右肺上叶，前、尖、后段前移，病灶嵌塞于上叶后段支气管的后下方区域，未能跟踪到病灶与叶段支气管关系。应当怀疑有额外的支气管存在，也就是副叶。因为这么大的病灶，这么粗大肺动脉进入，伴行的支气管应当比较粗大，但是没能观察到较大的支气管与其相延续。
病灶明显是由靠近斜裂这个方向朝肺门侧蔓延的，外围大，内带小，病灶远端没有阻塞的肺组织，伴行的肺动脉是包绕之中的。这不符合肺门区的支气管黏液栓堵塞或肺门区的大肿块（堵塞支气管），它的病灶变化不是这样的。
病灶收缩、跨叶，应当想到存在有畸形的、发育异常的叶裂，一个副叶的病变。这个病灶明显在后段下方，斜裂的上方，靠近肺门侧的叶裂显示不是很清楚，这个应该是副叶来的，不是后段的分支。
病灶内部存在管状分布液性低密度区，这与复查显示的柱状管样气腔对应吻合，支持先天性支气管扩张的存在，仅仅是影像未能显示出入口。
炎性病变的诊断当无异议。患者疗效颇佳，除抗生素覆盖合理外，推测与支气管引流改善密切相关！
因取材有限，病理意见不够完善和全面，并且未能取得病原学证据。病灶亦不支持一般意义上的肉芽肿病变。