【每周一例】第53期讨论实录 肺肿瘤性微血管病
三月、你好
未来已来
远方不远
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错过
患者中年妇女，有葡萄 胎病史，肺部见多发水泡样结节状改变，考虑恶性葡萄胎肺转移。
等待戈多
左肺下动脉明显受浸 分支也没显示 如果是栓塞 不好解释 而且 纵隔淋巴结也有增大 增多 考虑恶性病变 转移？原发血管？
joyzhy
中老年女性，既往葡萄胎术后病史，此次亚急性咳血病程，影像双肺多发肺动脉内充盈缺损，部分形成明显血管树丫改变。左肺胸膜下多个结节、结块并周围晕征及胸水。增强扫描结节及血管树丫充盈缺损有强化，考虑双肺动脉瘤栓并双肺多发转移，绒癌？建议查HCG。
马小锁
结合葡萄胎病史，病灶累及双肺多发血管，血管增粗，呈分支状改变，考虑葡萄胎双肺转移。
张小兵
双肺血管束周围及左肺外围散在多发小结节及结块，小结节随机分布，与血管关系密切，结块呈楔形改变，周围晕征，部分外周支气管可见指套征，总体指向血道来源病变，结合中年女性，亚急性病程，咳嗽咳痰，痰中带血，低热，葡萄胎子宫切除术，考虑葡萄胎肺转移，结核待排。
丽
老年女性，咳嗽咳血近期低热，有葡萄胎子宫切除病史，影像所见双肺内及胸膜下多发大小不等高密度结节、团块及斑片影，团块边缘模糊，周围可见晕征，肺内结节大部分沿支气管血管束分布，左侧胸腔积液，增强后结节及团块中度强化，双侧肺动脉分支多发充盈缺损，瘤栓形成，结合病史，考虑侵袭性葡萄胎肺部转移。
红日东升
中年女性，亚急性起病，咳嗽咳痰发热月，抗感染效果差，葡萄胎子宫切除术后3年。双肺多发的斑点状,条片状影，大小树芽，与血管关系密切，强化见肺动脉分支多发栓塞，胸膜下楔形、斑片影。综合考虑肿瘤性肺动脉栓塞、转移。
淘时光
左肺下叶肺动脉管腔内见充盈缺损，左肺上叶胸膜下见楔形影，边缘见晕征。左肺见多发大小不等的结节，右肺见沿支气管血管束走形的类似于粘液栓样高密度影，增强后有无强化观察不清。左侧胸腔积液。考虑1.双肺转移瘤？肺动脉瘤栓？肺梗死？2.肺结核？肺动脉瘤栓？肺梗死？
莲
中年女性，咳嗽痰中带血1个月，血沉和CRP偏高，双肺野多发沿支气管血管束分布树芽征，左肺胸膜下多发结节影，周围有晕，边缘模糊，双侧肺门淋巴结肿大，左侧胸腔积液。考虑良性病变，肉芽肿性血管炎？鉴别肺结核。
晕晕菜
中年女性， “发热、咳嗽、痰中带血丝1月”入院。患者1月前无明显诱因下出现痰中带血丝，伴有阵发性咳嗽，干咳为主，晨起咳嗽明显，4-5天后受凉咳嗽加剧，出现发热，体温在37.5℃左右，午后低热，伴有畏寒，后感咳嗽加重，伴有胸闷，无胸痛， · 既往有“葡萄胎子宫切除术”病史3年，自诉良性葡萄胎，随访2年血HCG均正常后停止随访。胸CT：双肺多发结节样病变，以胸膜下肺部为主，并可见左下肺动脉阻塞。考虑转移性病变：恶性？，并左下肺动脉阻塞（合并瘤栓？，肺栓塞？）
加勒比海蓝
两肺多的的结节考虑气道来的
滴水海
血管增粗并充盈缺损，有葡萄胎病史，首先考虑癌栓并转移，其次动脉肉瘤，可能性小，再就是肺栓塞。
张延军
左肺上叶胸膜下不规则肿块影，边缘膨隆，以左肺下舌段为主，周围伴晕征，内部见小空泡，增强轻中度强化。左下肺门见肿块影，包绕肺动脉，增强后局部呈虫噬样改变，远端肺动脉未见显影。双肺下叶及左肺上叶见蠕虫样软组织影，相应肺动脉分支未见显示。考虑1左肺上叶恶性病变伴肺动脉瘤栓形成及肺内转移。2结合病史不除外葡萄胎伴肺肺动脉瘤栓及肺内转移
joyzhy
外院报告提示左肺上叶小结节，这次检查不止一个结节，应该是结块了，说明在长大。
金豆
双肺多发结节影，边缘清，树芽，部分融合，支气管血管束走形分布，左肺上叶楔形影，宽基底与胸膜相连实变影，强化不明显，结合病史考虑转移并肺梗塞，鉴别感染性病变。
田园晚风
血栓不强化，瘤栓强化
琦遇
双肺肺动脉腔内多发病灶有强化考虑葡萄胎转移！
崇军
HCG正常，抗核抗体阳性，左肺动脉栓塞，肺内多发结节影，部分边缘模糊，右肺中叶，下叶有大树芽征，但支气管通畅，说明是血栓可能，综合临床首先考虑血管炎，其次为转移，结核待排
大雄
两肺动脉多发充盈缺损，左下肺动脉闭塞，左肺多发结节伴晕征，考虑转移性瘤栓及肺转移瘤。绒癌转移？
王海瑛
左下肺动脉未显影，左侧胸腔积液，左肺多发胸膜下结节，结块，左肺上叶舌段胸膜下楔形灶，边缘模糊，上叶支气管树芽征，右肺中下叶肺血管簇状树丫增粗，部分栓子，考虑转移，两肺多发瘤栓，左肺多发梗死灶，左肺上叶树芽考虑感染。
傅昌瑜
目测这里没有强化啊
张立
有葡萄胎病史，双肺大树丫征，动脉内瘤栓可能，其他结节也符合血道转移。
琦遇
双肺肺动脉腔内多发病灶有强化，胸膜下肺栓塞梗死灶，考虑葡萄胎转移！
马小锁
首先定位于血管内没有疑问吧？
葛良卫（随遇而安）
树芽和结节能用一元解释吗
joyzhy
血管树丫---就是瘤栓
东莞 X-ray
左侧肺动脉栓塞，左肺胸膜下多发梗死伴胸水。左肺上叶靠近纵隔可见肿块（视频）周围多发树丫，但这个病灶在PPT上面却没有提供；右肺动脉可见栓塞伴右肺下叶支气管黏液栓。考虑左肺上叶恶性占位（肺癌）伴双侧肺动脉瘤栓形成伴左肺梗死及右肺支气管黏液栓。
琦遇
应该是血管树芽
马小锁
血管树丫与瘤栓，一个与支气管相连，一个与血管相连
王秀仙
抗核抗体Hep2/猴肝胞浆型 阳性，不知道有没有意义
张立
血管内都比较大，支气管内的树丫没那么大吧
良孑
葡萄胎病史，病程一月，左肺胸膜下多发结节，有平直及U型凹陷，有长毛刺及胸水，左肺A受浸，边缘毛糟不整，左上叶可见树芽征，右肺中轴支气管扩张并粘液栓，粘拴无强化，综和考虑二元可能，葡萄胎肺内转移并右肺变应性曲霉菌
大雄
血管不仅充盈缺损而且明显增粗了
庆伟
单纯瘤栓，肺动脉管径会增粗这么明显吗？是不是也要考虑肺动脉肉瘤可能
大雄
动脉瘤栓本身就见的少，动脉肉瘤更少了
joyzhy
栓子粗细不均，还有强化的样子，说明是新生物
田园晚风应该是肿瘤转移了，血栓不会疙里疙瘩的
丁啸
我发出发给我的答案
·查血β-HCG大于1358IU/L。D-二聚体0.50mg/L,
·此例左上叶纹理周围微结节，局部成树芽征样改变，结合冠矢状位，树芽状改变与微小动脉有关，与细支气管无关。考虑左上叶血栓性微血管病（PTTM）。
·左肺动脉主干远端及左下肺动脉、右中下肺动脉分支内肿瘤栓塞，此例累及肺动脉比较广泛（大/中/小肺动脉）。
李宇 20:21
大家都诊断的有理有据
看到这种情况第一步：鉴别血管的还是支气管的
如果是血管来源的就比较简单 、实实的栓塞+血管外径增粗几乎等于血管内肿瘤性病变 、这种情况有两种：一是原发—血管肉瘤，二是继发—瘤栓 ； 继发自然首先要考虑病史，另外栓的一般不是主肺动脉及左右肺动脉干； 肉瘤常常发生在主肺动脉，可以向近端延伸进入右室流出道，也可以往远处延伸 ，当然也有少数病例发生在叶段级肺动脉 ；这个病例的左下肺动脉主干闭塞 ， 还是需要除外肺动脉肉瘤的 ，这种在血流动力学上类似肺栓塞，所以也会有肺动脉高压 ；肺内的小细胞癌可以。
说在后面的话：
这是个非常有意义的病例！
1.左肺胸膜下半圆形或驼峰样实性密度影，带磨玻璃晕，结合肺动脉内的充盈缺损，肺组织梗死的诊断顺理成章！无论那是肺动脉血栓，还是瘤栓。
2.让人狐疑的是两肺的多发实性密度小结节影，内中带分布为主，边界清楚，状如蔓藤上的藤椒颗粒！
这些是终末细支气管、呼吸性支气管、肺泡填充后形成的树芽征吗？
仔细看它们没有胸膜下分布优势，且是与各级支气管毫无瓜葛，各级支气管壁也未见增厚。
薄层追踪它们却与肺动脉分支不离不弃！隐约强化，应当想到这些结节是充实的扩张的小动脉！
而这与左侧的肺动脉内充盈缺损相关联，它们可能都是瘤栓。
3.这种发生于微小动脉内的瘤栓，称之为肺肿瘤性微血管病！
参与的阻塞物还包括血管内皮纤维细胞增生。
肺肿瘤性微血管病多见于胃肠道腺癌，较少来源于肺部和妇科的恶性肿瘤。
肺肿瘤性微血管病预后极差。
肺肿瘤性微血管病
·主要包括肺肿瘤性微栓塞（PTE）和肺肿瘤性血栓性微血管病（PTTM）。
·这两种疾病可能是一个疾病谱系。
·早期可无明显症状，逐渐进展，可发生致命性的右心衰。
·常合并癌性淋巴管炎。
肺肿瘤性微栓塞（PTE）
·是指肺小动脉内被聚集的肿瘤细胞阻塞，但不引起肺转移。·尸检研究显示3-26%的实体肿瘤患者有肿瘤性栓塞的证据。·大多数报导的PTE与腺癌有关，包括肝/肾/乳腺/胃和绒毛膜癌。
编辑：张锋涛
审核：徐 晓