[转]熟地黄的临床应用
文章摘要：熟地黄是耳熟能详，日用平常的药物。按照教科书，它的性味甘温，归肝肾经，功效可以补血养阴，填精益髓，主要用于血虚诸证以及肝肾阴虚的诸多症候。临床上最常用于血虚引起的面色萎黄、眩晕、心悸、失眠、月经不调、
熟地黄是耳熟能详，日用平常的药物。按照教科书，它的性味甘温，归肝肾经，功效可以补血养阴，填精益髓，主要用于血虚诸证以及肝肾阴虚的诸多症候。临床上最常用于血虚引起的面色萎黄、眩晕、心悸、失眠、月经不调、崩中漏下以及腰膝酸软、遗精、盗汗、耳鸣耳聋、消渴，阴虚的骨蒸潮热和精血亏虚的须发早白等，常用的剂量是10g到30g。使用时还要注意，熟地黄的性质是粘腻的，较生地黄更甚，有碍消化，凡是气滞痰多、脘腹胀痛、食少便溏者忌服。重用久服，应该和陈皮、砂仁同用，以免粘滞碍胃。总体来说，熟地黄是一个中正平和、慢慢调补的药物，急症、重症、大症似乎很难和它有联系。
一、熟地黄在腹水的应用
我之所以对熟地黄这个药感兴趣，原因是去年陕西举办西部经方论坛的时候，请到一位四川的名医——刘方伯教授。刘教授谈到用大量的熟地黄对于肝硬化、肝癌的腹水取得了很好的疗效，引发了我的兴趣。于是就找来了刘教授已经出版的书籍，对他的医案做了一些研究。下面我们一起来看一下他的医案。
1、刘方伯教授医案：峻补其下而疏启其中
患者男，77岁，2006年2月23日就诊，半年前被诊断为肝癌。一个月前，腹胀加重，逐渐的腹大如鼓，在其他医院经过中西医治疗以后效果不好。来的时候由两个人搀扶着，面色黧黑，形瘦骨立，腹大如瓮，腹壁青筋暴露，呕吐，气短难续，二便艰涩，下肢肿胀，呻吟不已，脉迟细，舌苔白。CT诊断是肝癌，有大量腹水，上消化道的造影提示食道下端静脉曲张，甲胎蛋白250.73。
像这种情况，在肿瘤内科是非常常见的。但是治疗上除了一般的利尿、补充蛋白以及放腹水之外缺乏很有利的方法，对于这个情况临床上用五苓散、实脾饮的话效果其实也都不是尽如人意。刘教授认为，这样的鼓胀，是元阳欲亡、真阴欲绝，生命垂危的一种表现。在这个时候，如果用攻逐的方法，这个病人很快就可能有问题了。但是用一般利水的方法，效果也不理想。他认为惟当峻补其下而疏启其中，给开了一张补下启中汤合二金汤加味：
1熟地黄120g 枸杞子30g 山茱萸20g 炮附子20g 肉桂10g 仙茅12g 龟甲20g 厚朴30g 海金砂30g 鸡内金12g 土鳖虫10g 蝼蛄10g 红参10g 猪苓10g 生白术40g 鳖甲20g（刘方伯先生方）
病人服完这个方子以后，每天排大便五六次，稀黑腥臭。服第二遍时，大便减到了每天两到三次，颜色已经不黑了，腹胀也明显消退。后来在这个方子的基础上又进一步做了随症加减，在这种思路下用药调养，病人的腹胀以及四肢的肿胀居然逐渐至完全消除。又存活了一年半之后，因为上消化道大出血而死亡。
这个医案对我的冲击非常大，因为类似的情况在临床上是非常棘手的，能够有这样的疗效在我看来是一件不可思议的事情，由此引发了我对熟地黄的兴趣。
刘教授在书里说他的方法是从《中医杂志》上学到的，八十年代有一位陈自明老先生提倡补下启中的方法，也就是通过补下焦从而开启中焦。这个方子关键的一个药就是熟地黄，原方熟地黄用到了120克。当然在这个方子里还加入了自己的体会和其他老师的经验，比如说海金沙和鸡内金两个合方是二金汤，是江尔逊治疗黄疸肿胀的常用方，以及大剂量的生白术，是北京名医魏龙骧用它来通便的经验。刘老说他用这个思路这些年处理了十几例肝癌晚期和肝硬化引起的重症腹水，很多都有比较好的疗效。
2、陈继明先生医案：补下启中
循着这个思路，我想找到文章的根源，找到了一篇由南通市中医院陈继明先生讲述，朱步先整理的一篇标题为《临证辨误录》的文章。陈继明先生讲自己治的一个肝硬化的病人，肝硬化已经有两年多，腹水形成已经有三个月之久，叠经中西药物治疗未能遏制病情发展。来诊时腹胀如鼓，精神疲惫，面色晦滞，形瘦骨立，脘腹痞胀，二便艰涩，脉沉弦而数，舌光无苔，证属鼓胀重症。按照常规的方法给了六付药，完全没有效果，后来考虑之所以效果不好，还是辨证不准确，细加推敲，突然有所领悟，他认为这个病是由肝及脾，又由脾及肾，肾司二便，现在病人二便艰涩，就是一个证据。陈继明老先生给这个病人开出了这样一个方子：
熟地黄120g 肉苁蓉12g 生黄芪30g 珠儿参12g 北沙参15g 楮实子30g 猪苓12g 阿胶10g（烊冲） 生鸡内金10g 白茅根60g
吃了六付以后果然二便通利，腹水竟然消了十分之六七，而且舌润津回，纳谷转增，后来继予原方调理。陈老说病人的预后虽然还是难以预料，但是腹水的消失以及症状的改善还是能够给人一些安慰。
在他分析思路时，说鼓胀涉及了肝脾肾三脏，至于何时治肝，何时治脾，何时治肾，应当通盘考虑突出重点。鼓胀治肾，古人早有论述，比如《内经》所说的“肾者胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也”，其开关之法也不出温阳化气、育阴化气两大法门，等到肾气运行以后，蓄积的水液就有望排出，病人鼓胀的势头才能有所缓解，这就是补其下而启其中，在张景岳看来这也是塞因塞用的方法。陈老在他的讲述里面也提到了张景岳说的很清楚，熟地黄“少服则资壅，多服则宣通”，也就是说少量的服用有可能会导致胃肠道运行的障碍，而大剂量的服用反而有宣通的作用。
3、我的补下启中的历程
有了前面的这些文章的支持，我也斗胆把这种理解开始在病人身上应用，开始了补下启中的历程。
分享一个医案：
患者女，59岁。病人在2014年9月没有明显诱因出现了腹部疼痛，全身瘙痒。在2014年10月出现全身的黄染伴瘙痒，经检查发现是胆囊癌肝转移。同年10月30号，行经过腹腔镜探查胆囊癌切除术、胆道外引流术。术后病理提示是胆囊颈部浸润性中分化腺癌，侵及胆囊壁全层，胆囊颈部切缘有癌组织累及，腹壁纤维内低分化腺癌浸润，肝结节小块，肝脏内少数异形细胞浸润。术后两个月，出现腹部胀满不适，食纳差，腹部CT提示大量腹水形成，在当地医院对症治疗改善不明显，来我们医院住院治疗。
住院期间，我们给她做了三次的腹腔热灌注，病人腹胀的症状有明显缓解，但是有一次查房时我发现她大腿的内侧有散在的出血点出现，结合其他的理化检查，依据还不足以诊断有DIC形成，但是按照中医的理解，她的双大腿出血点形成其实是病情进展。在这样的背景下，我参照前面刘老、陈老的经验，开了一个方子，方子里也是熟地黄120g，并结合了一些我自己的理解，加了水蛭6g、桃仁9g，出发点是基于“血不利则为水”的考虑。
病人吃下去以后，我确确实实地看到了熟地是不碍胃的，不但不碍胃，而且食欲反而增加，精神转好。病人出院以后继续来我门诊服中药治疗，中药整体上还是一种补下启中的用药思路。
经过我的临床试用，发现熟地黄大剂量确实不存在滋腻碍胃的问题。两天以前，一个前列腺癌骨转移的病人来我门诊看病，这个病人服用吗啡已经有很长时间了，最近出现呕吐，吃什么吐什么。我诊察之后给他开出方子，熟地黄加小半夏汤，让他少量频服。昨天问了一下，病人说用药第一天还是吐，但是到昨天呕吐的次数就明显的减少了，而且有了食欲，突然想吃饭了。
病人食欲的恢复在中医里是一件非常重要的事情，所以在这些医案里面，我认为首先是破除了熟地碍胃这样一个禁锢。第二个是它不但不碍胃，对于晚期的病人来说在一定程度上还可以开启食欲。尽管我们病人腹水的问题没有像前面的医案里面效果那么好，但是最起码可以得出它可以在一定程度上减慢腹水的增长。
刘方伯医生认为补下启中的方法，只要具备五点就可以用，我是很认同的。
（1）在病机上，肾气大伤、肾阴涸竭、气化无权、中焦壅滞；
（2）在病史上，利尿、行气、破滞、逐水、祛瘀、补脾等药遍用无效；
（3）必见症是腹大如鼓，脐眼外突，二便不通，短气不得卧，面色黧黑，形削骨立；
（4）或见症是腹壁青筋暴露，面部或颈部有红点或者血络，呕逆、腰痛如折、下肢水肿、吐血、鼻衄；
（5）在脉上是迟细脉，或细数或虚大无根。
二、熟地黄在咳喘证的应用
首先从我自己的一个医案说起，去年冬天有一个汉中的老太太，当地诊断为肺纤维化合并肺部感染，用了两个多星期的抗生素，效果不好，病人咳嗽、气喘、痰多，严重时甚至不能平卧。来的时候气息是很低微断续的状态，黄痰，粘稠不爽，食欲不振，口渴喜温水，舌质红苔白，舌苔有些黄腻，脉细数，重按无力。
一开始我是建议她住院，让专科医生来治疗，但是病人说来这里找我就是想吃中药。几年前我给她看过一次，效果不错，所以这次专门跑来了。当时病人痰很多而且喜温饮，但是痰又是黄的，舌苔薄黄。所以开方时非常纠结，犹豫再三开了这样一个方子，也是熟地黄打头，用了45g，里面加了干姜、细辛、五味子，又加了一点黄芩。我说你吃完三付以后看效果，如果有效你再来找我，如果无效你就去找其他医生看。没想到效果非常好。
在这样痰多的情况下用熟地，这个方法也不是我创造的。在1984年第六期的《上海中医药杂志》上，刊登了裘沛然老先生的一篇文章，题目就是《从来此事最难知——兼论张熟地》。裘老在文章里讲了一个事情，说是有个张姓男病人，患咳嗽痰喘甚剧，病程已历半年，遍尝中西药无效。后来这个病人到某一医生处求治，初诊时病人主诉胸脘滞闷异常，腹胀，不思进食，咳嗽频作，咯痰难出，痰质清稀而黏，唾出较多则脘闷较舒，患者面容憔悴，精神萎顿，舌上满布白腻苔，脉沉缓。医生诊断是土虚湿盛，酿痰阻肺，肺失肃降，气机壅滞，进而影响了脾运之证，显然这个跟我们一般所理解的病因病机的概念是相符的，这样的诊断也都是成立的。但是经过通阳运脾、温肺肃降、理气祛痰、燥湿畅中之剂以后病情反而在加重，患者已经失去了治疗的信心。患者自述后来遇到了一位医生，为处一方：
熟地黄45g 当归30g 半夏12g 茯苓12g 陈皮9g 甘草9g
这个方子吃了三付以后，胸闷已觉渐宽，颇思进食。吃了七付以后，咳减喘清，胃纳大香，痰化而痞胀尽消。仍照全方服了七付，在第三次复诊的时候，他已经可以开始上夜班工作了。
这件事情引发了裘沛然先生对于医理的一些思考，他也认为张景岳对于熟地这个药的理解之深和运用之妙确实有突破前贤的成就。按照一般用药的常规，中满者忌甘草，更何况是用熟地。在晚清有一些名医，即便是在没有痞闷、胀满、胃纳不开的情况用熟地还得配上几分砂仁炒伴同用，像这个痞胀纳呆、痰多湿盛苔厚的病例正是用熟地的禁忌症。然而实践为我们打开了这个禁区，也说明我们今天所了解的这个中医理论怕有不少是人为的和机械的东西，禁锢了我们的思想，至少可以说还是管中窥豹，未见全貌吧。
很有意思的是，在《上海中医药杂志》登过这篇文章后不久，又登出了一个小豆腐块文章，是安徽淮南矿务局的一位医生的小文章，他说《壶天散墨·从来此事最难知——兼论张熟地》一文医理精良，易懂易读，验之有效，颇受教义。他遇到一位程姓的咳喘患者，面黄浮肿，精神萎靡，胸闷，动则咳嗽心悸，脘腹胀满不思饮食，气逆不平入夜更甚，舌淡红，苔白厚腻，脉濡缓，用健运脾胃、燥湿化痰、降气平喘、温肺肃降诸法罔效，后来效仿了裘沛然先生的处方，取得了良好的效果，希望多多刊登此类好文章。
我在复习文献的过程中，也看到王孟英有一个医案。王孟英的《回春录》里记载了一个医案，说张与之的母亲患痰多咳嗽不能平卧已经很久了，平素从来不敢吃补药，王孟英搭过脉之后说这个情况非补不可，后来给大剂熟地黄，结果吃完以后当天晚上就睡觉了，一饮而睡。张与之说我的母亲有十七年都不能吃熟地了，你为什么还敢给大剂量的频繁的给她用熟地。王孟英说脉细，痰咸，阴虚水泛，非此不为功。
实际上类似的用法不仅见于以上的医家，近代医家张锡纯在他的《医学衷中参西录》里面也有一个类似的医案，说“邻村李媪，年七旬，劳喘甚剧，十年未尝卧寝”，十多年了都躺不平，张锡纯每日给她熟地煎汤当茶饮，数日即安卧。病人安卧以后，“家人反惧甚，如此反常，恐非吉兆，而不知其病即愈也”。
我自己的医案，也是基于这几个医案的支持，让我对熟地黄在肺系疾病中的应用有一些理解了之后才会那么用，用完之后确实是觉得古人不骗人，古人说的很真实。在我看到的文献里面，程门雪先生有一个很有意思的论述，他说痰的味道如果是咸味的话，一般都需要给大剂量的熟地。
熟地本为临床常用药，但今人只是将它作为一味普通的补血滋阴、填精益髓药，而且因有滋腻碍胃的顾虑，临证用得并不多，特别是在咳喘病中，极少应用。若说熟地能治痰定喘，人多不信。其实，熟地治咳喘，自古有之，若能应用得宜，常获不可思议之效。
明代名医张景岳临证擅用熟地，人称“张熟地”。在《本草正》中，景岳对熟地的功效颇多发挥。其中，就谈到熟地可治真阴亏损的嗽痰、喘气。《新方八阵·补阵》中谓贞元饮“治气短似喘，呼吸促急，提不能升，咽不能降，气道噎塞，势剧垂危者”。此方由熟地、炙甘草、当归组成，其中熟地用量较重，一般用七八钱，甚者一二两。景岳指出，此证貌似痰逆气滞，庸医会误用牛黄、苏合及青、陈、枳壳，其实病由元海无根、肝肾亏损，辨证的关键在于脉微细无神，甚至微而兼紧。景岳的另一首名方金水六君煎则出自《新方八阵·和阵》，此方可视作贞元饮与二陈汤的合方（少一味乌梅），主治“肺肾虚寒，水泛为痰，或年迈阴虚，血气不足，外受风寒，咳嗽呕恶，多痰喘急等证”。景岳说：“病有在虚实气血之间，补之不可，攻之又不可者，欲得其平，须从缓治，故方有和阵”。金水六君煎攻补兼施，故入和阵，陈修园斥为骑墙之方纯属偏见，我看是滋阴、化痰两头都站得住脚。
清代名医叶天士广采百家经验，对景岳用熟地治咳喘，也颇有应用，《未刻本叶天士医案》首案便是其例。患者“嗽而脉数”，“脏阴亏矣”，当“金水同治”，用熟地、甜北参、麦冬、茯神、川石斛、天冬治之。《临证指南医案》也有类似医案，如治某人，“脉数，冲气咳逆，当用摄纳肾阴，滋养柔金，为金水同治之法。”药用熟地四钱、白扁豆五钱、北沙参三钱、麦冬二钱、川斛三钱、茯神三钱。
王孟英治咳喘亦颇多运用熟地。如“周光远无疾而逝。其母夫人年逾七旬，遭此惨痛，渐生咳嗽，气逆痰咸，夜多漩溺，口苦不饥。孟英曰：根蒂虚而兼怫郁也。与沙参、甘草、麦冬、熟地、龟板、石斛、贝母、蛤壳、小麦、大枣而安。”此案痰咸，是辨证要点。又如“顾仙槎，年越古稀。仲冬偶患痰嗽，服表散药数帖，气喘如奔，欲卧而不能着枕，欲食而不能吸纳，痰欲出而气不能吐，便欲行而气不能送，日夜危坐，躁汗时形。其婿家请孟英视之，按脉虚洪豁大，而舌色干绛，溲赤点滴。证属阴亏，忌投刚燥。与西洋参、熟地、苁蓉、枸杞、蒌仁、麦冬、牛膝、茯苓、白芍、冬虫夏草、青铅为大剂，以猪肉煮清汤煎服。果韧痰渐活，坚矢下行，眠食亦安，递以告愈。”患者高龄，误用表散，表现出真阴亏损种种危候，故用两仪膏加味，以西洋参易人参。疗效中“韧痰渐活”一语也很重要，表明熟地、麦冬一类药有促使韧痰稀释、松动，进而排出之功。
现代云南名医李继昌，治一老妪，年近古稀，夜间每卧则痰壅咳甚，通宵达旦，病已半载，屡治罔效。李氏询得其咳时气短难接，痰有咸味，扪得两脉寸大而尺微欲绝，断为肾不纳气。处方予金匮肾气丸原方加麻黄根、五味子，其中熟地用五钱，一剂咳即减半，未及半月而愈。
程门雪先生治一陆姓青年男子，痰有咸味而黏厚，苔白腻。治以金水六君为主，药用大熟地八钱、白归身三钱、云茯苓四钱、仙半夏三钱、陈广皮一钱半、炙甘草一钱半、怀牛膝三钱、川断三钱、海浮石四钱、海蛤壳四钱、生薏苡仁五钱。五剂药后，痰中咸味已瘥。后因停药久而又稍发，仍用前法治之。
裘沛然教授用金水六君煎治张某一案，最耐人寻味。患者咳嗽痰喘半年，备尝中西药物无效。症见胸脘窒闷异常，腹胀不思进食，咳嗽频作，咯痰难出，痰质清稀而粘，唾出稍多则脘闷较舒，气逆喘息不平。面容憔悴，精神萎顿，舌苔白厚腻，脉沉缓。前医诊断都认为是土阜湿盛，酿痰阻肺，肺失肃降，气机壅滞，影响脾运之证，然而通阳运脾、温肺肃降、理气祛痰、燥湿畅中之剂，愈进而病愈剧。裘老接诊时并无治愈的把握，勉处一方：熟地45克、当归30克、半夏、茯苓各12、陈皮、甘草各9克。没想到，服3剂胸闷渐宽，颇思进食。7剂后，咳喘减轻，痰化，痞胀消而胃纳香。裘老说：按照中医一般用药常规，中满者忌甘草，而况敢用熟地！晚清有些“名医”，即使在无痞闷、胀满、纳呆的情况下，用熟地数钱，还得配上几分砂仁拌炒同用。像这个痞胀纳呆、痰多湿盛苔厚的病例，正是用熟地的禁忌症，然而实践为我们打开了这个禁区，也说明我们今天所了解的中医理论，恐怕有不少是人为的和机械的东西，禁锢了我们的思想，至少可以说还只是管窥一斑而未见全貌吧！裘老认为，此案之所以有效，在于熟地、当归使肾中精血得充而气化以振，则水湿潜消。
潘华信先生所著《未刻本叶天士医案发微》，对叶氏首案有大段发挥。他说：凡咳嗽多痰之症，今日临床每从痰饮对待，白痰为寒，黄者为热，多取青龙或麻杏石甘汤治之，而忽略了一个燥痰、燥咳问题。如论及燥咳，皆从干咳无痰或少痰来认识，把燥痰证治束缚在一个极为狭隘的范围里，这是不全面的。事实上判断燥痰、燥咳不能简单地从痰量上来认识，而是应该从痰的性质和患者体液的消涸程度而定，凡痰液粘稠，如牵丝状，附着于深邃之气道，不能咳出，不论其痰量多寡，皆属燥痰，其为咳，即是燥咳。这就是喻嘉言所说：“伤燥之咳，痰粘气逆”。至于患者体质，久咳必伤阴，严重的肺部感染及肺心病的继发感染，其舌十有八九为红绛、深紫，了无津液。潘先生进而指出，滋养治嗽之法，自古有之，唐宋方书惯用阿胶、熟地，晚明张景岳制贞元饮、金水六君煎，喻嘉言制清燥救肺汤，各树一帜，皆叶天士学术之滥觞。叶氏之后，又有魏玉璜治嗽持二地、二冬为依托。潘先生自己治燥咳数百例，重用熟地，少佐杏仁、瓜蒌、川贝，制成膏剂，辄收痰松、喘平、咳减之验，未见所谓痰滞、胃碍、邪恋之弊。
我在大学低年级时即反复诵读裘老的《壶天散墨》，此书对我影响和启发很大，其中好多案例都给我留下了深刻印象，金水六君煎一案也是如此。此后拜读潘先生的《未刻本叶天士医案发微》，感慨于作者的博学，而更增加了对熟地治咳平喘功效的认识。之后又陆续读了上面所举的其他著作，在临床中对金水六君煎也偶有试验，但并未对这一问题作深入地探究与实践。直到2008年初阅读了张文选教授《温病方证与杂病辨治》一书中关于清燥救肺汤的内容。是书介绍了印会河教授用清燥救肺汤治疗燥热咳喘的经验。印老认为燥热咳喘的特点是：咳喘无痰，而咳吐白色泡沫痰，质轻而粘，甚难咳出，常咳逆连声，状似顿咳，咽喉干痛，甚则引起干呕和咳血。其白色泡沫痰，中间不带痰块，胶粘难出，小如粟粒，轻如飞絮，是肺热叶焦所致，比干咳无痰更为燥热。此应与痰饮所致水泡痰鉴别，后者易出，落地成水。张文选教授本人用清燥救肺汤治疗久咳，症见咽喉干痒，一遇咽痒刺激便连声咳嗽，往往因咳嗽震动而涕泪并出，甚至干呕，伴有胸痛，舌多红，脉多弦数。并指出清燥救肺汤所治之白色泡沫痰，清代陈士铎早已认识到，他说“人有久咳而不愈者，口吐白沫，气带血腥，人以为肺经之湿也，而不知实肺经之燥”，还创制了子母两富汤治疗。该方只有熟地、麦冬两味药，但均重用至二两。 三、从更全面的角度来理解熟地黄
除了上面所说的近代张锡纯，还有一些其他的医家也有一些非常好的医案，我把它拿出来给大家一起来分享，以帮助我们从更全面的角度来理解熟地黄这个药。
在《医学衷中参西录》里面记载有一位侯先生的孩子，五岁，因为服凉泻之药太过，变成慢惊风了。同时病人又吐又泄，常常瘛瘲，常常抽风，精神昏聩，目睛上泛，有危在顷刻之象。张锡纯先生给的方子是，熟地黄二两，生山药一两，干姜、附子、肉桂各二钱，净萸肉、野台参各三钱，煎汤一杯半，徐徐温饮下，结果用完以后吐泻和瘛瘲都停止了，精神也振奋了。张锡纯说《冯氏锦囊》里冯氏说熟地黄有大补肾中元气的说法，这个说法还是有道理的，阴者阳之守，血者气之配，熟地黄大能滋阴养血，大剂量投之可以使阴血充足，人身元阳之气就不至于上脱下陷。另外有一个十四五岁的孩子，伤寒已过十余日，大便仍然是滑泄不止，心下怔忡异常，经常觉得心慌，似有不能支持之状，脉很快，脉至七至，按之不实。其他的医生都辞不治，后来张锡纯给了熟地、生山药、生杭芍各一两，滑石八钱，甘草五钱，煎汤一大碗，徐徐温饮下，也是尽剂而愈。
实际上一些当代的医家，在这方面也有所创见。山东中医学院的张志远先生，他在一篇文章里面回忆自己1958年在山东中医进修学校执教带领同学实习时，在门诊部见到了一位30岁左右的男子，这个人头昏眼黑，视力下降已经近两年，西医检查是神经衰弱，血压偏低，症状是心慌气短，食欲不振，有时身上怕冷，腰痛腿酸，脉沉微无力，舌红苔薄白而干。当时一开始给了桂附地黄丸，一开始有效，后来就进入一个停滞状态。张先生在黔驴技穷之际，想起了张景岳说的“补阴不利水，利水不补阴”的两句话，怀疑方中的泽泻和茯苓有淡渗伤阴之弊，后来想用其他的方子，但是又想不出更好的，就单开了60g的熟地，又加了3g的砂仁，用水煎服。没想到这个方子吃了以后，病人症状显著好转，血压也上升了，心慌气短、头晕眼黑这些症状也基本解除了。他写这篇文章主要还是想赞叹张氏学说确实是从临床中来的，不是一般的经验家，不是一般的医家所能够领会的。
在《新中医》1996年的第八期，刊登了朱建孝医生用大剂量的熟地来治疗吐血的经验。还有一个医生重用熟地治疗癃闭的经验，在这里就不一一介绍了。
四、张景岳对熟地黄的运用及我的认识
张景岳运用熟地的熟练程度已经达到了炉火纯青的境界，在他所撰写的《新方八阵》186首处方中含有熟地的就占了50首，在《本草正》里面讨论药物的性味功效的时候，介绍熟地的文字最多，有973个字来讨论熟地的功用。
张景岳认为熟地气味纯静，善养真阴，可以大补血衰，滋培肾水，凡是阴虚而神散者非熟地之守不足以聚之，阴虚而火升者非熟地之重不足以降之，阴虚而躁动着非熟地之静不足以镇之，阴虚而刚急者非熟地之甘不足以缓之。在治疗的时候，阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制，阴虚而真气散失者，舍熟地何以归源，阴虚而精血俱损，脂膏残薄者舍熟地何以厚肠胃。
而且尤有最玄最妙者，熟地加入散剂则能发汗，加入温剂就会回阳，根据《内经》“精化为气”一语，进一步推出了阴易生阳的这样一个道理，所以右归丸这一类也离不开熟地黄。
关于熟地黄的应用指征，在腹水里面，前面刘方伯教授有一个总结，我是很认可的。在内科病里，我认为更多的是要注意脉法，第一是病人一般都是久病，第二个是他的脉在尺脉上一定有问题，要么是一种弦急，要么是一种细弱，要么是一种浮大无根，要么是搭上去后没有生机的一种感觉。
熟地黄的炮制
熟地黄为补血要药。明代以前医家使用蒸晒炮制法得到熟地,后来医家绝大多数是认可的。明代以来又出现加入砂仁、酒等炮制法,这种方法得到的熟地,反对的声音多起来。有四个代表:张景岳认为是画蛇添足;吴仪洛认为乱其静性;陈修园认为炒枯伤阴;黄元御认为是庸工妄作。作者通过梳理历代中药书籍相关记载,考以历代临床大家的使用经验,证以中医的基本理论,得出肯定的结论:经过这种炮制法得到的熟地,不仅可以去除其滋腻之性,而且可以转寒为温,拓展地黄的使用范围。古人所创造的熟地炮制法具有很高的临床价值,应该推广。
《雷公炮炙论》：采生地黄去白皮，菩锅上柳木甑蒸之，摊令气歇，拌洒再蒸，又出令干。勿令犯铜铁器。
李中梓：柳木甑于瓦锅内蒸之，极透，晒干，九次为度。
张景岳论地黄：
地黄：（四一） 生地黄，味苦甘，气凉。气薄味浓，沉也，阴也。鲜者更凉，干者微凉。能生血补血，凉心火，退血热，去烦躁骨蒸，热痢下血，止呕血衄血，脾中湿热，或妇人血热而经枯，或上下三消而热渴。总之其性颇凉，若脾胃有寒者，用宜斟酌。
熟地黄，味甘微苦，味浓气薄，沉也，阴中有阳。《本草》言其入手足厥、少阴经，大补血衰，滋培肾水，填骨髓，益真阴，专补肾中元气，兼疗藏血之经。此虽泛得其概，亦岂足以尽是之妙。
夫地黄产于中州沃土之乡，得土气之最浓者也。其色黄，士之色也。其味甘，土之味也。得土之气，而曰非太阴、阳明之药，吾弗信也。惟是生者性凉，脾胃喜暖，故脾阳不足者，所当慎用。至若熟则性平，禀至阴之德，气味纯静，故能补五脏之真阴，而又于多血之脏为最要，得非脾胃经药耶？且夫人之所以有生者，气与血耳，气主阳而动，血主阴而静。补气以人参为主，而 术但可为之佐；补血以熟地为主，而芎、归但可为之佐。然在 、术、芎、归，则又有所当避，而人参、熟地，则气血之必不可无。故凡诸经之阳气虚者，非人参不可；诸经之阴血虚者，非熟地不可。人参有健运之功，熟地禀静顺之德。此熟地之与人参，一阴一阳，相为表里，一形一气，互主生成，性味中正，无逾于此，诚有不可假借而更代者矣。
凡诸真阴亏损者，有为发热，为头疼，为焦渴，为喉痹，为嗽痰，为喘气，或脾肾寒逆为呕吐，或虚火载血于口鼻，或水泛于皮肤，或阴虚而泄利，或阳浮而狂躁，或阴脱而仆地。阴虚而神散者，非熟地之守不足以聚之；阴虚而火升者，非熟地之重不足以降之；阴虚而躁动者，非熟地之静不足以镇之；阴虚而刚急者，非熟地之甘不足以缓之。阴虚而水邪泛滥者，舍熟地何以自制？阴虚而真气散失者，舍熟地何以归源？阴虚而精血俱损，脂膏残薄者，舍熟地何以浓肠胃？且犹有最玄最妙者，则熟地兼散剂方能发汗，何也？以汗化于血，而无阴不作汗也。熟地兼温剂始能回阳，何也？以阳生于下，而无复不成干也。然而阳性速，故人参少用亦可成功；阴性缓，熟地非多难以奏效。而今人有畏其滞腻者，则崔氏何以用肾气丸而治痰浮？有畏其滑湿者，则仲景何以用八味丸而医肾泄？有谓阳能生阴，阴不能生阳者，则阴阳之理，原自互根，彼此相须，缺一不可，无阳则阴无以生，无阴则阳无以化，故《内经》曰∶精化为气，得非阴亦生阳乎？孰谓阳之能生，而阴之不能长也。
又若制用之法，有用姜汁拌炒者，则必有中寒兼呕而后可；有用砂仁制者，则必有胀满不行而后可；有用酒拌炒者，则必有经络壅滞而后可。使无此数者，而必欲强用制法，是不知用熟地者正欲用其静重之妙，而反为散动以乱其性，何异画蛇而添足。
今之人即欲用之补阴，而必兼以渗利，则焉知补阴不利水，利水不补阴，而补阴之法不宜渗。
即有用之补血，而复疑其滞腻，则焉知血虚如燥土，旱极望云霓，而枯竭之阳极喜滋。设不明此，则少爪之尚欲兼之以利，又孰敢单用之而任之以多？单用而多且不敢，又孰敢再助以甘而尽其所长？是又何异因咽而废食也。嗟，嗟！熟地之功，其不申于时用者久矣，其有不可以笔楮尽者尚多也，予今特表而出之，尚祈明者之自悟焉。
转自：http://www.360doc.com/myreadroom.aspx 杨晨光-熟地黄临床应用浅识；邢斌-治痰定喘话熟地（选自《半日临证半日读书》）