《重症监护室的故事》| 广行解读
关于作者
马特·摩根，威尔士大学医院重症医学科主任医师，卡迪夫大学荣誉高级研究员，曾在英国和大洋洲的多家大型医院工作。
关于本书
全球每年有3000万病人被送入ICU接受治疗，其中2400万人能被成功地挽救。可以说，ICU把守着生命滑落到死神手中的最后一道关卡。这本书就讲述了那些发生在ICU的游走在生死边缘的故事。
核心内容
一、ICU是如何诞生、如何运转的？
二、一个合格的ICU医生，需要哪些技能？
你好，欢迎每天听本书。今天要为你解读的是一本医学书，《重症监护室的故事》。如果“重症监护室”这个词儿让你感到陌生，没关系，相信你一定听过它的英文缩写，叫做ICU。进ICU的病人都是有生命危险的，这本书为我们讲述的，就是发生在ICU的那些游走在生死边缘的故事。可以说，ICU把守着生命滑落到死神手中的最后一道关卡。
我们在电影电视上没少见过ICU的样子。主角躺在病床上，旁边是发出哔哔哔信号的监测仪，仪器屏幕上一闪一闪地跳动着某种波形，代表他已经生命垂危。如果想表现抢救进行到了生死攸关的时刻，怎么办呢？这时候医生可能会双手拿着两个电熨斗一样的东西，用力往他的胸口上摁下去，人被电击得弹了起来，反复几次操作之后，他猛然呼出一口气，算是抢救过来了。顺便说一句，那个电熨斗一样的东西叫做除颤器，就是消除心室颤动的意思，这是一种常见的抢救设备。
上面说的是影视作品中的ICU形象。那么，真实的ICU是如何运作的呢？这本书的作者马特·摩根，他就是一位资深的ICU医生，刚才那种针对心脏的抢救场面只是他日常工作的一部分。事实上，ICU病人可能因为各种原因而生命垂危：有的是因为皮肤，当一个人的皮肤被大面积烧伤，他会失去隔绝细菌病毒的最重要屏障，造成严重感染；有的是因为肝脏，酗酒让肝脏丧失活力，而肝脏是人体中最精妙的器官，人体有500种以上的生理机能需要肝脏的参与；还有的是因为肺部，长期吸烟导致肺部感染、癌变、阻塞、出血等等。
总之，危险可能出现在身体的任何部位，而ICU医生们要见招拆招、随时准备应对各种突发情况。全球每年有3000万病人被送入ICU接受治疗，其中2400万人能被成功地挽救。迄今为止，全球各地的ICU已经拯救了大约5亿人的生命。
听完这些，你会不会感到好奇，ICU到底是怎么运作的？在这本书中，摩根医生综合了医学史和他自己的职业经历，为我们揭开ICU的神秘面纱。我的解读分为两部分，第一部分讲ICU是如何诞生、如何运转的，第二部分讲一个合格的ICU医生，需要哪些技能？
首先，我们通过一个典型病例，看看ICU医生在抢救病人时都会做哪些事情。
摩根医生抢救过一个病人，是一位法官。在一次庭审时，这位法官突然身体不适，头晕目眩，哐当一声栽倒在法庭上。旁边的法警，一个刚从警校毕业的女孩，发现法官的心脏停止了搏动，于是立刻按照标准的心肺复苏术对他进行胸前按压。注意，这一步非常关键。ICU要发挥作用，有一个重要的前提，就是首先病人必须活着抵达医院。在100个遭遇心脏停搏的病人中，只有20个在抵达医院时还有生命体征。所以，在第一时间由身边的人实施心肺复苏术是至关重要的。
法官很幸运，抵达ICU时心脏暂时恢复了工作。但是到了第二天，法官的情况迅速恶化，在短短的12个小时里心脏停摆了20多次。这时候，就会出现开头提到的场景，医生们用除颤器，把1000伏的电流导入停搏的心脏，效果就像是我们对死机的电脑进行重启一样。为了把法官从鬼门关拉回来，摩根平均半小时就会叮咣叮咣地操作那么一轮。在电击抢救的同时，还需要一边用药物刺激法官的心脏和血管，一边想办法采取措施保护法官的大脑，避免大脑由于心脏停搏造成损伤。就这样从白天一直折腾到深夜，又从深夜忙活到早上六点，法官的病情才稳定下来。
但是，抢救病人，只是ICU医生要做的第一步。摩根作为法官的接诊医生，第二步是要尽快搞清楚，究竟是什么导致了他的心脏停止搏动。一种可能是脑部出血和中风，但是，摩根扫描了他的脑部，没发现问题。还有一种可能是肺部存在血块，阻断了心脏的氧气供应。但是，摩根扫描了肺部，也没发现什么异常。哦，对了，肺部旁边有几根肋骨骨折，应该是法警为他做心肺复苏时造成的损伤。并不是说法警的操作不对，做心肺复苏时用的力气要足够大，才会有效果。
到这里，还没有找到病因，摩根求助于一位心脏病专家，和他一起会诊。心脏病专家把一种特殊的管子伸到法官的动脉血管里，沿着动脉血管一边游走一边探测，一直来到心脏的入口处，终于有了发现。原来，心脏入口处的动脉血管虽然没有完全堵住，但已经变细、变窄，阻碍了更多的血液进入心脏。由于长期供血不足，天长日久形成了器质性的损伤。
这位法官是幸运的。找到病因后，摩根及时为他组织了手术，植入一个定制的心脏起搏器，一旦他的心脏再次出现异常，起搏器会自动发起电击，引导他的心脏回到正轨。法官先是从ICU转去做康复训练，然后逐步回归了正常生活。
你看，法官这段惊心动魄的经历，是摩根在ICU工作的日常，他天天接触的都是这样的病人。你可能会好奇：病人要严重到什么程度，才会交给ICU处理呢？一般来说，医院会把住院病人划分成0~4级。0级代表病情温和，没啥风险。1级的病情有可能恶化，护士需要定时检查病人的生命体征。2级病人有一个器官面临衰竭，需要护士密切观察。3级病人面临衰竭的器官很可能不止一个，通常丧失了自主呼吸能力，需要上呼吸机，护士必须24小时陪同护理。而最危险的4级，病人需要非常多的复杂设备来维持生命，需要多名护士同时在场进行护理。其中，3~4级的病人需要由ICU接手。
这些病人往往通过这么几个方式进入ICU。第一个是医院的急诊部。就像那名法官一样，由急诊部的救护车、救护直升机送过来。第二个是医院的其他病房。病人在其他科室的病房住了一段时间，病情出现了恶化，来ICU会更有保障。第三个是手术室。有些时候是按照医生既定的计划，做完手术就到ICU接受密切的监护；也有些时候是手术发生了意外，或者出现了严重的并发症，不得不临时决定送到ICU。
也就是说，ICU需要和很多科室进行对接，随时准备接收病人。实际上，在医院众多科室当中，ICU是出现比较晚的一个。它的诞生，跟新冠疫情中一种关键的医疗设备有关，就是呼吸机。1952年，丹麦的哥本哈根传播着一种叫做脊髓灰质炎的流行性疾病，一个14岁的女孩在感染后出现呼吸道衰竭，神志昏迷，濒临死亡，医院对此束手无策。就在这时，麻醉师易卜生医生提出了一个看起来很激进的医疗方案，医院勉强答应让他试一试。
于是易卜生医生组织了一次手术，把女孩的喉咙切开，在气管上划开一个小口，插入一根管子，管子另一头连接一个氧气袋。易卜生医生用力挤压氧气袋，把氧气通过管子挤到女孩的身体里。这时候，奇迹出现了，原本神志不清的女孩逐渐睁开了眼睛。这让整个医院为之振奋。他们迅速成立了一支医疗队伍，用这种简单易行的方法看护女孩和其他呼吸道衰竭的病人。世界上第一个重症监护室由此诞生了。
不过当时，呼吸机还是靠人工挤压的。由于病人太多，医护人员根本不够，医院后来又找了一批医学院的学生志愿者，任务就是不间断地挤压充气袋，每人轮流挤压8小时。这个接力棒持续了半年之久，先后有多达1500名志愿者参与，直到可以自动挤压的医疗呼吸机出现，接替了他们伟大的工作。在丹麦的那次疫情中，临时组建的ICU成功地挽救了很多病人的生命。
几十年过去，重症监护已经发展成为一个重要的医学分支，重症监护室也成为综合型大医院的标准配置。当人们来到现代化的ICU病房，经常会对复杂的设备感到惊讶，其中包括用来给病人注射药物的注射泵，发出哔哔哔信号的监测仪，再就是以呼吸机为代表的生命维持装置。不过，呼吸机只能算是生命维持的基础配置。更先进的生命维持装置什么样呢？
比如有一种心肺替代设备，英文简称是ECMO，这种设备主要用于对心肺功能衰竭的病人提供持续的体外呼吸与血液循环。它的工作原理很简单，就是在病人的皮下血管中插入两根管子，在病人的体外形成一条新的血液回路。当设备开始工作，你会看到一根管子中有暗红色的血液从病人的体内抽出，在充分混合了氧气后，暗红色变成健康的鲜红色，又通过另一根管子回到病人的身体里，源源不断地为病人注入生命力。这种心肺替代设备，在咱们国家抗击新冠疫情的过程中也大显身手，成为雷神山、火神山医院挽救危重病人的一道坚固防线。
当ICU在医护工作中的地位越来越重要，ICU医生这个特殊的群体，也越来越引起公众的好奇。网上流传着这样一句话：躺在ICU的病人，只有一个目的，就是活着；而ICU医生，就是用尽一切办法让他们活着的人。那么，ICU医生到底是怎样的一群人？
实际上，医学院的很多毕业生是不太愿意在选择科室时进入ICU的，原因很简单，在ICU当医生工作压力更大，而且要求也更高，ICU医生真的是需要“十八般武艺样样精通”。摩根在这本书中，就简单列举了ICU医生需要掌握的部分技能，说实话，我这种门外汉仅仅听一听就觉得头大：他们得会做外科手术，把管子插入病人的胸腔、颈部和血管；他们得会用抗生素、类固醇等药物来调节病人的生理机能，知道哪些药物能够在什么情况下发挥作用；他们要学会看监测仪器上的信息，上面有数百种不同的数据和波形；他们还要看懂病人身体各个部分的医学影像，从骨骼的X光片到脑部的CT等等。其中最难的是，他们一不小心就闯入了其他科室的专业领域，处理一些多年不遇的罕见病。
比如，摩根曾经遇到过一位病人，是一位平时身体非常健康的年轻姑娘。但有一天，她突然开始发烧咳痰，一周之后肺部迅速衰竭，只能靠生命维持装置勉强支撑。来ICU之前，其他医生判断她是肺部感染，这是一个符合正常逻辑的论断。有不少和她症状相同的病人，按照这个方向治疗都非常有效。但奇怪的是，医生为她注射了最强劲的抗生素，肺部状况丝毫没有好转，反而在不断地恶化。为什么治疗肺部感染的针对性药物对她根本没用呢？摩根推断，或许这个病人压根就没有被感染，只是和被感染的症状比较相似而已。
为此，摩根找到一位风湿病专家寻求帮助。你有没有感到奇怪，风湿病影响的都是膝盖这种关节部位，和肺部衰竭有什么关系呢？原来，摩根经过仔细的分析，认为这个病人的肺部衰竭可能和风湿病一样，都属于一种免疫性疾病，也就是说，是由于人的免疫系统本身出了问题才引发的。
我们通常认为，免疫系统是我们身体的守门人。事实上，这个守门人经常叛变，不去攻击外来的细菌病毒，反而攻击体内完全健康的器官。大多数时候，免疫系统的这种自我毁灭没那么致命，不过是导致皮肤发干或者鼻子发痒而已；只有在一些极少数的病例中，免疫系统会把人逼到死亡的绝境。而这个病人的肺部衰竭，恰恰就属于这种个案。而且，为什么人类的免疫系统会自我攻击，现在的医学研究还没有完全搞清楚。
风湿病专家看过这位病人的病历和各项检测结果，肯定了摩根的猜测。有了专家的支持，摩根充满信心地调整了治疗方向，停了抗生素，改为注射能够调节免疫系统的药物，结果，病情很快开始好转。你看，作为一个ICU医生，你可以不是某个领域的顶级专家，但你必须见多识广，思维敏捷，关键是你知道在何处能找到你想要的答案。
不过，想要成为一名合格的ICU医生，光有过硬的专业技能还不够。你可能不会想到，ICU医生必须具备的第二项技能，是沟通能力。
ICU医生经常被问到这样的问题：“我女儿能活下来吗？”“手术成功率有多大？”在全世界任何一个ICU中，这些都是病人家属最关心的问题，也是医生们最难以回答的问题。治愈率再高，也会有意外；而在某些特定的情形下，死亡率高达95%，但仍然会有创造奇迹的病人。
还有家属会问，“他出院以后还能像正常人一样生活吗？”很多进ICU的病人，大脑都会由于缺血或者缺氧形成损伤，而再有经验的医生对脑损伤结果的预测也往往是不准确的。比如，摩根曾经告诉一位病人家属，说生命虽然保住了，但大脑的损伤可能会影响他今后的生活。一年后，家属给摩根发来视频。视频中，曾经的病人正在开心地踢球，水平比他还溜。摩根非常高兴他之前的预测又看走眼了。
所以，面对这样的问题，ICU医生能给出的最好回答，就是老老实实地承认：“我不知道。”这个回答听来不近人情，但绝非敷衍。从某种角度上看，它本身带有强大的能量，既能让人怀抱希望，同时也让人对最坏结果做好心理准备。
如果有些病人病情过于严重，难以挽回，ICU医生就需要评估是否有继续治疗的必要。作为一个救死扶伤的医生，他应当在什么情况下撤回治疗，承认病人即将离去呢？你可能会说，有希望就坚持，没希望就放弃呗。但实际操作当中，比这要复杂得多。一种常见的局面是，病人陷入昏迷，无法明确表达自己的想法；而关心他的两方人马，一方是医疗团队，一方是病人家属，无法在这方面达成一致。病人家属在感情上永远无法做出撤回治疗的决定，而医生则会更加客观地考虑病人的最优利益。
在与病人家属的沟通中，摩根经常会强调一点：“我们会继续使用所有可能有帮助的治疗方法，但那些毫无意义的形式就不会再用了。” 什么算是毫无意义的形式呢？要理解这个说法，不妨看看我们前边提到的心肺复苏术以及医疗除颤器。ICU医生是不是应该把它们用在每个心脏停搏的病人身上，来力挽狂澜呢？并非如此。医学伦理中有一条，就叫做“请勿滥用心肺复苏”。医生需要仔细地区分心脏停搏的两种情况。
第一种情况，心脏停搏纯粹是意外，比如，像法官那样突发的心脏病，或者是肺部进了血块阻断了血液循环。这种情况下，医生会采用心肺复苏来争取时间，之后再着手修复导致心脏停搏的根源。第二种情况是，心脏停搏是可以预料的。那些已经患有严重疾病的病人，比如慢性心脏病、肺部疾病和癌症晚期患者，他们过世前也会出现心脏停搏，但那些疾病才是他们的死因，心脏停止跳动只是病情蔓延导致的必然结果。对他们使用心肺复苏，只是在拖延死亡，这折损了患者生而为人的尊严，并不能为他们带来真正的希望。
所以，尽管ICU成功挽救了无数人的生命，ICU医生的工作并不总是能奏效。来到ICU的病人当中，大约有五分之一会离开这个世界。如果在医院的众多科室中选出一个与死亡打交道最频繁的，那或许就是ICU。摩根每年会和病人家属进行超过200次的艰难对话，每一次都会伤害到对方，包括：告诉一位母亲，她心爱的儿子过世了；告诉一位年轻人，他美丽的未婚妻永远无法和他举办他想要的婚礼；告诉一位老太太，和她结婚五十载的丈夫再也没有机会继续跟她嘟嘟囔囔地拌嘴。
关于死亡的沟通是每一个ICU医生必须掌握的技能。摩根有一条个人经验，就是与其委婉，不如直接。在传达病人去世的消息时，如果医生委婉地讲：“你的儿子去了一个更好的地方”，心身疲惫的家属很可能会从字面意思理解这句话，然后反过来问医生“那他去哪儿了呢？”所以，不如直面现实地说：“我很抱歉，你爱的人已经去世了。”
面对亲人逝世，一些家属可能会怀有负罪感，比如认为自己送来的不及时，认为自己的心肺复苏做得不到位，所以才会有这样的结果。而摩根会告诉他：“其实你每一步处理得都没问题，否则根本没有我们介入的机会。”到了谈话的尾声，摩根通常会抛给病人家属一个引发思考的问题。比如，他会指着一把空椅子问：“如果你的父亲此时就坐在这儿听我们聊天，他会说些什么呢？”有的家属想着想着不由得微笑起来，说：“我父亲爱开玩笑，我猜他会讲一两句让我们开心的冷笑话！”也有的家属回想病人遭受的病痛折磨，感同身受地猜测：“他会说，别救我了，让我走吧！“摩根的这个问题，常常给家属带来宽慰。
读到这里，感慨万千，真是大医精诚、医者仁心。
不过，那些得到了宽慰的家属并不知道，病人的死亡同样会给医生带来巨大的心理压力。我们通常会认为，医生，尤其是ICU的医生，一定是见惯了生死的人。其实不然。在摩根的职业生涯中，先后有三位同事因为手术失败而自杀。从表面上看，那些同事是无忧无虑、性格最稳定的人，最后证明这是一种本能的伪装。ICU医生被寄予救死扶伤的厚望，越是这样，他们越难以原谅自己犯下的错误。
面对这样的压力，摩根的应对方法是努力从工作中寻求积极的反馈。病人在接受药物注射后，干瘪的皮肤逐渐恢复活力，变得温暖有弹性。仪器屏幕上的指标一点点地跳动，慢慢回到正常数值范围。这些都让他感到心满意足。他还会长期跟踪病人的情况，定期去回访那些出院的病人，听他们谈论自己的新生活。
我们前边提到的那位法官，摩根后来去拜访过他，和他畅聊了几个小时，一起回忆了法官发病前后的生死时刻。对于法官本人来说，他的生命和记忆似乎在ICU遗失了好几周。那段时间，他一直处于持续昏迷和生死未卜的状态。这对他的世界观和人生观产生了巨大的影响。原本他是一个工作狂，一心扑在事业上。从ICU离开后，法官决定不再让工作占满生命的每一条缝隙。他与几个多年未见的老朋友取得了联系，重拾了年轻时听歌剧的爱好，开始在原来看起来理所当然的事物中重新发现美好。这是游走在生死之间，带给他心性上的转变。然而，摩根自己却做不到这样的转变。只要他还是ICU医生，那么，他就一直在和死神赛跑，竭尽全力、负重而行。
撰稿：广行
讲述：徐惟杰
脑图：摩西脑图工作室