帕金森病诊断中常见的5大问题，专家来解惑！

*仅供医学专业人士参考阅读

对左旋多巴的反应是金标准吗？

在临床中，帕金森病（PD）因为其临床症状的非特异性以及疾病早期的不典型性，容易漏诊、误诊，在2021年6月11日至13日的第十四届中国医师协会神经内科医师年会上，来自山东大学齐鲁医院的刘艺鸣教授将与我们一同讨论PD诊断中常见的问题，一起来学习吧！

Q1：你确定我是真的PD病患吗？

如何准确诊断PD？临床上主要还是依据病史+临床，目前国内、外现有的PD诊断指南：

• 1992年—英国（UK）脑库帕金森病临床诊断标准

• 2015年—国际运动障碍协会（MDS）帕金森病临床诊断指南、MDS帕金森病前驱期诊疗标准

• 2016年—中国帕金森病的诊断标准

• 2017年—英国国家卫生和临床技术优化研究所（NICE）成人帕金森病管理指南

• 2019年—加拿大帕金森病诊疗指南、MDS帕金森病前驱期诊断标准更新

PD诊断关键：先确定是否有PD样症状—其诊断的首要核心标准是明确帕金森综合征，定义为：出现运动迟缓，并且至少存在静止性震颤或强直这两项主征的一项。对所有核心主征的检查必须按照MDS-统一帕金森病评估量表（MDS-UPDRS）中所描述的方法进行。

一旦明确诊断为帕金森病综合征，需判断患者是否为PD，PD的临床诊断一般分为两个层级：

PD确诊：1.不符合绝对排除标准；2.至少两条支持性标准；3.没有警示征象（red flags）。

PD可能：1.不符合绝对排除标准；2.如果出现警示征象（red flags）需要通过支持性标准来抵消；如果出现1条警示征象，必须需要至少1条支持性标准；如果出现2条警示征象，必须需要至少2条支持性标准。

2015年MDS颁布的PD诊断标准&鉴别标准（见图1）。

图1：根据刘艺鸣教授演讲稿整理

Q2：对左旋多巴的反应是金标准吗？

我们知道左旋多巴对PD患者有较好的疗效，那么，吃药有效就是PD吗？吃药没效果就不是PD吗？怎样算是有效呢？左旋多巴的试验应该怎么做（阶梯试验还是冲击试验）？

1、其实有一些PD叠加综合征，例如路易体痴呆（LBD）、多系统萎缩（MSA-P）、进行性核上性麻痹（PSP-P）对左旋多巴同样有反应，这时我们就应多观察患者的其他症状，包括平衡状态、认知功能、步态等帮助鉴别。

2、少数药物如氟桂利嗪等，长期服用后导致患者出现的锥体外系症状，在服用左旋多巴后症状可能也会有改善。

3、PPMI（Parkinson’s progression markers initiative）研究中少数病理确诊的PD对左旋多巴治疗反应差。

因此，左旋多巴反应并不能作为“金标准”，不能说服用左旋多巴有效的就是PD，服用左旋多巴无效即非PD。我们还需要同时结合病史及其他的辅助检查等信息综合判断。

Q3：前驱症状+PD进程

若患者自诉出现鼻子闻不到味儿了，就是PD吗？或者在夜间出现类似快速眼动期睡眠行为障碍（RBD）的症状就是PD的前驱症状？

作为临床医生，我们应如何向患者解释这些前驱症状呢？

首先我们需要结合患者年龄、性别、生活环境等综合因素，同时尽量观察患者有没有轻微的静止性震颤，询问患者有没有感觉刮胡子、洗头时等行为笨拙，结合影像学检查，若以上条件都没有，可建议患者长期随访，舒缓心情，切避免产生焦虑、抑郁情绪，从而服用过多的抗焦虑、抗抑郁药物，而出现继发性多巴胺功能下降及运动障碍。

Q4：如何判断是PD的亚型还是叠加综合征？

有些患者的PD早期表现为典型表现，但随着时间地改变，可能症状就逐渐不典型，出现一些语言、平衡障碍、吞咽障碍等表现，这时候我们就更应该去辨别患者到底是不是PD，或者是某种PD综合征，例如某一患者在发病的前5年仅表现为单一上臂的静止性震颤，这时候我们就需要结合影像学检查，如PET CT等进行鉴别诊断/诊断。

【临床分型-精准治疗】

根据PPMI，评价指标可划分为四个主要领域：

①运动；

②认知（神经心理测验）；

③RBD；

④自主神经功能失调。

从而划分为3种类型：

• 轻度运动障碍型：运动指标和3项非运动指标均低于75百分位；

• 中间型：不符合另外两种；

• 弥漫恶化型：运动指标高于75百分位且至少一项非运动指标高于75百分位或全部三项非运动指标高于75百分位。

同时通过病理检验对该临床分型的验证，表明该种分型对判断患者的预后是大有意义的。

Q5：要做哪些检查？

若患者仅表现为静止性震颤，在疾病早期的时候，可进行非运动症状的监测，可以采用嗅觉检查、多导睡眠监测（PSG）检查、间碘苄胍（metaiodoenzylguanidine,MIBG）检查等，协助诊断是否可能成为典型的帕金森病。

①需要做基因检测吗？

40岁以内的患者，可以做基因检测，对于疾病的预后和治疗是很重要的。

②需要做PET吗？

PET主要针对多巴胺转运体的，有条件的患者可以进行检查。

③需要脑脊液检查吗？

目前并没有很肯定的意义，Aβ代谢紊乱可能是PD早期多巴反应性步态损伤的一个生物标志物，脑脊液中蛋白标志物可能仅反应疾病进程，与不同临床亚型无关。脑脊液检查相对于临床患者的疾病诊断，用于科研研究，实用性和特异性会更强。

小结：

总的来说，PD的诊断对于我们来说并不简单，主要还是根据患者的病史+查体可以给患者一个可能的诊断，然而进一步的临床分型、随访和药物反应还需要我们去做更多的研究。

本文首发：医学界神经病学频道

本文整理：CNA报道组-Saber

本文审核：李土明 副主任医师

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