| 传承 | 石磊副主任医师跟师全国名中医杨震查房医案：辨治肝硬化湿热相火

肝病科副主任医师石磊，师从全国名中医杨震主任医师，为黄元御长安学术流派第七代学术传承人。跟师以来对杨老师的“相火气机学说”的应用体悟深刻，研读经典，博极医源，精勤不倦，临床诊治经验丰富。临床用“桃红化浊汤“加减治疗湿热相火，疗效甚佳。

肝硬化属中医“积聚”范畴。积聚，首见于《灵枢·五变》“人之善病肠中积聚者，何以候之？……皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此，则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。”《诸病源候论·积聚病诸候》认为积聚一般有一个渐积成病的过程，“诸脏受邪，初未能为积聚，留滞不去，乃成积聚”。《素问·至真要大论》在治疗方面提出的“坚者削之”、“结者散之，留者攻之”等原则，具有一般的指导作用。《证治准绳·积聚》在总结前人基础上提出了“治疗是病必分初、中、末三法”的主张。《医林改错》则强调瘀血在积聚病机中的重要作用，其活血化瘀方药的应用有突出的贡献。

杨震主任中医师系第三至第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届全国名中医、陕西省名老中医。提出“相火气机学说”，创新性提出“六型相火”及“治肝五论”。临床经验丰富，尤擅治疗肝胆病，执简驭繁，归纳“治肝十法”。现介绍其乙肝肝硬化湿热相火案查房案例一则，以飨同道。

医案实录

吕某，男，60岁。2018年2月5日初诊：患者以“发现胁下积块，伴胃胀、纳差6年，加重2月”为主诉入院。6年前因劳累、情绪不畅时感右胁不适，伴乏困，进食后上腹胀，纳差，未予重视及治疗。于2012年4月症状加重，到当地医院检查乙肝HBsAg（+），HBcAb（+），肝功异常，B超提示“肝内多发中强回声、脾大，建议进一步检查”。遂来我科住院，查白细胞及血小板明显降低，考虑诊断“乙肝肝硬化”。HBV-DNA 2.0×10^3IU/ml，予抗病毒（口服恩替卡韦）、保肝、抗纤维化治疗，病情好转出院。2017年5月因上腹部胀满不适在某医院消化科住院，诊断为“结肠息肉、慢性乙型病毒性肝炎”，予以“抑酸保护胃黏膜、调节肠道菌群、肠镜下息肉治疗”，治疗后病情好转出院。近2月因食后胃脘胀满不舒、呕吐酸水，纳差明显，再次来院。入院伴见：乏力、头木，右胁不适，口苦，夜休差，大便粘滞不爽。舌质暗，苔黄腻，脉弦革。

体格检查：BP:115/70mmHg，面色略晦，形体偏瘦，腹平软，脾肋下2cm，质Ⅱ度，触痛阴性，移动性浊音（-），肝区叩击痛（-），双下肢无水肿。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病等内科病史，否认药物及食物等过敏史。辅助检查：乙肝:HBsAG 66.65IU/ml、AntiHBe0.01S/CO、AntiHBc10.12S/CO。凝血: PT-% 79.14%。乙肝病毒定量、肝功正常。肿瘤指标正常。胃镜：慢性浅表性胃炎。B超提示：肝硬化、脾大、胰、胆、双肾未见异常。（2018年2月3日 本院）

诊断：中医诊断：积聚(湿热相火)  西医诊断：乙肝肝硬化

患者反复胃胀，大便粘滞，考虑脾虚不能运化水湿，湿郁化热，与相火交织，导致湿热相火，故用经验方“桃红化浊汤”清利湿热，同时联合“金砂散”加减以加大利湿健脾的力度。处方：炒桃仁、炒青皮、广藿香各10g，佩兰、茵陈、白茅根、板蓝根、炒鸡内金、炒薏苡仁、茯苓、醋鳖甲（先煎）各15g、郁金12g、砂仁8g（后下）7剂，水煎400ml，分早晚饭后30分钟温服，禁食辛辣刺激之品，调畅情志。

二诊：（2018年2月12日）患者腹胀减轻，纳食有增，略感乏力，仍感食后胃脘胀满不舒、呕吐酸水，夜休可，大便不成形，2-3次/日。舌质紫暗，苔白腻，舌下络脉粗，脉沉弦、关大、稍革。经过治疗，舌苔由黄腻转为薄白稍腻，湿热渐退，大便不成形，考虑病程日久，导致脾气亏虚，脾阳受损，不能腐熟水谷，故可见食后胃胀，呕吐酸水。治病必求于本，实为中焦虚寒。脾胃虚寒为本，湿热中阻为标。治宜标本兼治，在前方基础上，加行气温中，制酸药物，海螵蛸12g，甘松10g，山奈10g，继服7剂，服法同前。

三诊：（2018年2月19日）服药后患者乏力不显，无右胁不适，纳食明显好转，胃胀反酸水等症消失，眠可，大便成形。效不更方，继服14付巩固疗效。

按：本案为乙肝肝硬化，结合舌脉症，当属中医为“积聚”范畴，证型为杨震主任医师“六型相火”之湿热相火，以疏肝健脾，化湿清热为法。根据杨震全国名中医经验，自拟“桃红化浊汤”治疗积聚湿热相火型。《湿热论》云：“盖三焦与肝胆同司相火，中焦湿热不解，则热盛於里，而少火悉成壮火，火动则风生，而筋挛脉急，风煽则火炽，而识乱神迷，身中之气，随风火上炎，而有升无降，常度尽失”，足以见得湿热相火危害之大。温病学家论治湿热的理论，可以指导湿热伤肝的证治，其病因当为“太阴内伤，湿饮内聚，客邪再至，内外相引”；其病机是：“热得湿而愈炽，湿得热而愈横，湿热两分，其病轻而缓，湿热两合，其病重而速。”湿热缠绵，如油入面，胶结难分。丹溪曰：“湿热相火，为病最多，人罕有知其秘者”亦皆此意。其治法当宗：利湿不伤阴，清热不助湿。其治法当宗：利湿不伤阴，清热不助湿。选用“桃红化浊汤”，方中：藿香、佩兰、香薷芳香化浊以醒脾困；茵陈、白茅根、板蓝根清热利湿以清相火；薏苡仁、茯苓健脾化湿以助脾运；青皮、郁金疏理气机以解肝郁；桃仁、红花疏通肝络以防瘀结，兼作引经以清血分湿热。

辨证思路：患者长期的情绪不畅、思虑劳累，导致肝失疏泄，脾失健运，湿阻中焦，蕴久化热，湿流于下，祸及肝肾而激动相火，失位之相火与湿热相杂，湿得火而弥散，病及三焦而出现“蒸于上”、“蕴于中”、“结于下”诸端。因湿热伤肝，肝失疏泄，肝郁乘脾，脾失健运，更助湿热。属肝病中的肝郁夹湿，因郁久必化热而形成湿热。湿热是病因，肝脏是病位。湿热相火为杨震主任医师“六型相火”之一。此案属于湿热相火蕴于中焦，升降反作，胆胃不降，出现胃脘痞满、口苦、呕吐酸水、便粘等症，清阳不升则乏力、头木。病情复杂，治疗难度极大。调治时应紧紧把握肝郁与湿滞这一对主要矛盾，疏肝时应注意不要耗气伤阴，化湿时不要寒凉滞脾。湿热相火阻滞中焦，故选用“桃红化浊汤”加减，全方清热利湿，达到宣上、畅中、渗下，通达三焦，湿热得除，有利湿不伤阴，清热不助湿之效。

石磊，硕士研究生，副主任医师。第六批全国名老中医杨震学术经验继承人。参与科研课题4项，援藏期间荣获“优秀援藏干部、阿里地区卫生局授予医疗先进工作者”，西安市第六届五四青年奖章提名奖，西安市未央区第三届五四青年奖章。

临床经验丰富，擅长诊治各种急慢性病毒性肝炎、慢性重型肝炎、肝硬化腹水、药物性肝炎、脂肪性肝炎、自身免疫性肝炎。在有效防治肝性脑病及上消化道出血等危重症方面经验丰富。

门诊时间：周三下午、周四上午

门诊地点：门诊三楼A区东3肝病科专家门诊

来源：肝病科  石磊