Xa例不凡病例分享 | 华法林过量致双下肢弥漫性出血1例
房颤是最常见的心律失常之一，具有较高的致死率和致残率，需要进行抗栓治疗，治疗期间侧重于抗凝治疗。在临床上，当患者出现房颤时，血栓风险升高，或需同时进行抗血小板与抗凝治疗，但同时会导致出血风险相应升高。针对这类患者，如何平衡出血与血栓风险，选择合适的抗栓治疗方案是摆在临床医生面前一个迫切需要解决的问题。
病例作者：
玲珑英诚医院（山东大学第二医院招远分院） 齐允松主治医师
病例基本情况
患者男性，60岁。主诉双下肢肿痛2天。
现病史
患者2天前无明显诱因出现双下肢红肿、胀痛，呈持续性，伴胸闷、憋气症状，无胸痛，无黑朦，无发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无恶心、呕吐，无夜间阵发性呼吸困难，无意识障碍，无肢体活动障碍。患者2个月前曾因“发作性胸闷、憋气”于我院住院治疗，诊断“冠状动脉粥样硬化性心脏病 快速型房颤 心功能IV级”，给予患者抗凝、改善心功能等对症治疗，病情好转，出院后误服“华法林”4.5 mg 2-3次/天，未门诊复诊，未规律监测凝血四项。
既往史
既往有高血压病20余年，不规律服药，血压控制欠佳；冠心病史4年，未行规律治疗，否认其他慢性疾病病史。
入院检查
体格检查
T 37.0℃，P 101次/分，R 20次/分，BP 136/79 mmHg，双下肢及右臀部皮肤可见大片瘀斑，余部分皮肤可见散在瘀斑，双肺呼吸音清,听诊双肺呼吸音低，双肺底可闻及少量湿啰音。未闻及胸膜摩擦音。心率101次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。双下肢红肿，皮温高，伴有凹陷性水肿。
辅助检查
实验室检查表明，凝血酶原国际标准化比值12.97，凝血酶原时间150.50s，活化部分凝血酶时间170.70s，D-二聚体2.31 mg/L；白细胞11.07×109/L，红细胞2.39×1012/L，血红蛋白70 g/L，中性粒细胞比率83%，C-反应蛋白44.58 mg/L；N末端B型钠尿肽原3152.3 ng/L。
心电图提示，窦性心动过速，ST-T改变。
颅脑CT提示，符合少许腔隙性脑梗死表现。
查体图片提示，双下肢弥漫性出血，肿胀严重。
明确诊断
持续性房颤、非瓣膜性房颤。CHA2DS2-VASC评分2分， HAS-BLED评分1分。
诊疗经过
予患者拮抗华法林治疗、输血、补液、利尿等治疗。
2019年9月12日患者因院外服用华法林后出现双下肢弥漫性出血入院。入院后共应用“维生素K1注射液50 mg，甘露醇注射液125 ml 静滴 bid，注射用七叶皂苷钠10 mg 静滴 qd，泮托拉唑肠溶胶囊40 mg 口服 qd”治疗。针对患者肾功能不全，予患者“尿毒清颗粒6时、12时、18时各5 g，22时10 g口服”治疗。患者停用华法林并肌注维生素K1后下肢瘀斑消失，提示双下肢弥漫性出血为过量应用华法林所致。患者恢复窦性心律，出院后因个人原因仍未复诊。
2019年12月16日，患者再次因“发作性胸闷、憋气1年余，加重10余天”入院，入院心电图示：心房颤动。Nt-pro-BNP 29725 ng/L。考虑诊断为房颤、心功能IV级，有了上次住院大出血的教训，与患者沟通后给予利伐沙班片20 mg qd抗凝，同时给予改善心功能、利尿等对症处理，患者未再有胸闷、憋气。
2019年12月24日复查Nt-pro-BNP 9631ng/L。
截止2020年2月随访，患者无明显心衰症状，无栓塞及出血事件发生。
临床思辨
该病例患者为一个永久性心房颤动的患者，无转复及维持窦性心律的意愿，治疗以控制心室率及抗凝等治疗为主，抗凝治疗的目的主要是预防脑卒中及血栓栓塞事件的发生，CHA2DS2-VASc评分为2分，HAS-BLED评分为1分，需抗凝治疗，选择使用利伐沙班治疗。
通过对该患者诊治，可总结出：
如果发生华法林过量导致严重出血，及时诊断，无论INR水平如何，应立即停用华法林，及时应用华法林拮抗剂维生素K，及时补充血容量。2019 AHA/ACC/HRS心房颤动患者管理指南更新以后，美国、欧洲以及我国的房颤诊疗指南在抗凝药物的推荐上得到统一，指出华法林和新型口服抗凝药( NOACs) 均可有效预防房颤患者的卒中。利伐沙班的疗效不劣于华法林，颅内出血发生率低于华法林，不需要常规监测抗凝强度。对于服用华法林后INR不稳定、血栓及出血风险较高的患者，可以考虑服用NOACs。本案中患者再次发作房颤后改用利伐沙班片抗凝，无栓塞及出血事件发生，也向我们展示了利伐沙班片良好的抗凝效果及低出血风险。