Xa例不凡病例分享 | 房颤患者的抗凝选择，所带来的获益

心房颤动（房颤）已成为老年人最常见的心律失常疾病之一。长期房颤患者易发生心内膜和瓣膜表面附壁血栓，若血栓脱落，可随体循环到达各个重要脏器引起血栓栓塞，导致器官缺血性梗死。已有研究表明，标准的抗凝治疗可显著地降低房颤患者的栓塞风险。利伐沙班是一种新型的活化的凝血因子 X（FXa)选择抑制剂，不仅药代动力学稳定，不与食物发生相互作用，且不需监测凝血酶原国际标准化比值（INR)，是较为理想的新型口服抗凝剂。本文通过分享一则对高龄男性房颤患者应用利伐沙班治疗的病例，以期为临床实践带来更多思考。

病例作者：

菏泽市中医医院 许鹏主治医师

病例基本情况

患者男性，76岁。主诉阵发性心慌1月余。

现病史

患者近1个月以来出现心慌症状，无胸闷，胸痛，多于活动时明显，休息可缓解，患者未予重视，昨日查体时心电图示房颤，随为进一步诊治，来我科住院。入院时仍有阵发性心慌，活动后尤甚，饮食睡眠可，二便可。

既往史

既往有高血压病史，平素口服施慧达降压，血压控制尚可，有冠心病病史，平时服用拜阿司匹林，硝酸异山梨酯，倍他乐克，立普妥，症状控制尚可，有糖尿病病史，平时服用二甲双胍及万苏平，血糖控制尚可，曾做磁共振示脑内多发缺血、梗死灶，否认食物药物过敏史，无烟酒嗜好。

入院检查

体格检查

T 35.9℃，P 100次/分，R 20次/分，BP 140/80 mmHg，胸廓对称，无畸形，双侧呼吸均等，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界不大，心率113次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，各瓣膜区未闻及病理性杂音，双下肢无水肿。

辅助检查

实验室检查表明，白细胞 5.12*10⁹/L，红细胞 4.26*10¹²/L，血小板 119.0*10⁹/L；K 4.0 mmol/L；谷丙转氨酶 18.9 U/L，谷草转氨酶 28.0 U/L，肌酐55.50 umol/L，尿素氮 3.5 mmol/L，肌酸激酶 65.0 u/L，肌酸激酶同工酶 17.0 U/L，BNP 106.83 pg/Ml；APPT 29.4S，INR 1.10。

心电图提示，异位心律，心房颤动。

明确诊断

持续性房颤、非瓣膜性房颤，合并高血压、2型糖尿病。CHA2DS2-VASC积分6分， HAS-BLED评分3分。

诊疗经过

2020年6月2日予患者“利伐沙班15 mg qd，倍他乐克25 mg bid”。患者药物治疗后心室率下降，心慌症状明显改善。针对患者的高血压病、冠心病、2型糖尿病，予“苯磺酸左旋氨氯地平片2.5 mg qd、阿托伐他汀20 mg qd、硝酸异山梨酯10 mg tid、二甲双胍0.5 g tid、格列美脲2 mg qd”治疗。

临床思辨

该病例患者病情复杂，有多种疾病，包括冠心病、高血压病、糖尿病、脑梗死、房颤，处于血栓高风险状态。

通过对该患者诊治，可总结出：

1.患者有糖尿病合并房颤，血栓事件发生率较高，需要选择合适的抗凝药物；2.患者平时对频繁抽血检查有抵触，选择华法林则需定期查凝血分析；3.对于药物的选择，需要考虑出血风险及获益比；4.利伐沙班有自己的优势，出血的发生率较低，不用频繁监测凝血分析；5.临床中面临的问题主要是应用抗凝药物的出血问题以及患者耐受情况，治疗的依从性，临床更倾向于安全性高，出血风险低，抗凝效果好，不用经常监测凝血分析的药物。