支气管扩张伴咯血沟通记录

支气管扩张伴咯血

1）、1、患者，女， 70岁，慢性病程，反复咳嗽、咳痰、咳血30年余，再发2天。2.病程中反复咳嗽、咳痰、咳血症状反复，随后病情呈进展，程度较前加重。3.曾就诊当地医院，住院期间给予抗感染、解痉、平喘、止血等对症处理后，病情未见明显缓解。2019-01-14行双侧支气管及体肺循环造影+肺栓塞术。4、2天前患者再次出现上述症状，伴有咯血，量约20ml左右，内见血凝块，有胸痛，以左肋下为主5.查体：双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音。6.我院胸部CTA提示支气管扩张并出血，故考虑该诊断。

进展阶段。
低流量吸氧，卧床休息、抗感染、止血等对症支持治疗。
完善三大常规、血生化、肝肾功能、出凝血功能、心肌酶、痰涂片及培养、心电图、心脏彩超、腹部彩超、泌尿系彩超、CTA肺血管成像等；
初步计划治疗2周，视病情变化进一步沟通。
费用约8000元左右，依病情调整。抗感染药物有肝肾功能损害，止血药物可能导致出凝血功能异常，引起血栓形成。药物在使用过程中及使用后有可能出现发热、皮疹、恶心、呕吐、剥脱性皮炎、过敏性休克等过敏反应。
8、临床路径/单病种：为了规范医疗行为，保障患者的障碍，遵循国家卫生计生委要求。如果您的病种符合临床路径范围，我们将按我院临床路径诊疗流程执行，特此告知。
9、需要患者及其家属配合的事宜：配合医生护士治疗工作。
10、患者需要了解的其他情况：暂无。
按我院临床路径或单病种诊疗流程执行
    近日与患者苏小妹（或家属）就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者（或其代理人）签字：       
        参加沟通的医师签字：                       日期：2021年02月06日16时57分

1.支气管扩张伴咯血,2.低蛋白血症
入院后给予抗感染、止血、解痉平喘及祛痰等治疗，同时于2021-02-07日行支气管动脉栓塞术。
肝功能：白蛋白 37.5g/L；血气分析：血液酸碱度 7.415，二氧化碳分压 39.80mmHg，氧分压 74.70mmHg；血细胞分析+超敏CR：超敏C-反应蛋白 14.73mg/L，血小板 361.00×10^9/L，中性粒细胞百分比 72.3%；尿液检验（样本：尿液）：尿白细胞 25(+)个/uL；出凝血六项：纤维蛋白原(FIB) 5.32g/L，D二聚体(D-D) 0.63μg/mL；脑自然肽N端前体蛋白：206.00pg/ml；肺肿瘤标志物：血清胃泌素释放肽前体(ProGRP) ：70.6pg/ml；红细胞沉降率：86mm/h；一般细菌涂片检查（样本：痰液）：G-杆菌 ；尿液分析：尿白细胞 25(+)个/uL，有形白细胞 13.20个/uL；出凝血六项：纤维蛋白原(FIB) 7.98g/L，纤维蛋白(原)降解产物测定 8.16μg/mL，D二聚体(D-D) 2.61μg/mL；一般细菌涂片检查（样本：痰液）：G+球菌 ，G-杆菌 ；常规生化、心肌酶谱、血脂七项、免疫七项、结核抗体、T-SOPT、降钙素原、心肌酶谱、粪便常规及输血前三项结果未见异常。心脏彩超提示：左心室舒张功能减退。腹部彩超提示：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺未见明显异常图像。 泌尿系统彩超提示： 双肾、双侧输尿管、膀胱未见明显异常图像。双下肢血管彩超提示：双侧下肢静脉未见明显异常图像。心电图： 窦性心律。支气管动脉CTA：对比2019-01-12支气管动脉CTA示： 1.支气管动脉CTA示：降主动脉前壁发出增粗迂曲的一支左右共干支气管动脉及一支左侧支气管动脉；左侧膈下动脉增粗迂曲向左肺舌段病灶供血；以上较前变化不明显。 2.双肺多发支气管扩张并感染，较前变化不明显。 3.双侧胸膜增厚、粘连，大致同前。 7.动脉硬化，同前。
患者住院期间可能会出现病情进一步加重、恶化，呼吸及循环功能衰竭，脑血管意外，其他脏器功能衰竭，猝死；诱发原有或潜在疾病发作可能；出现治疗效果不理想；
治疗期间可能发生药物过敏、肝肾功能损害毒副作用、输液反应，严重可出现过敏性休克以及其他无法预料的后果。
    今日与患者苏小妹（或家属）就上述情况进行了沟通，并做了详细解释，患者（家属）已充分理解，表示同意。

患者(或其代理人)签字:          
参加沟通的医师签字：羊业峰
                                                 2021年02月12日