髋/膝关节置换术老年患者预防VTE 华法林低剂量还是高剂量？
静脉血栓栓塞（VTE）是髋或膝关节置换术患者常见的术后并发症之一。若静脉血栓栓塞没有得到及时、正确的处理，一旦栓子脱落，就会继发肺栓塞、脑血栓等严重并发症，危及生命。但是，预防VTE，华法林应该高剂量还是低剂量，尚无共识。2019年9月，美国学者发表在《JAMA》的一项随机临床试验，对此进行了考察。
对于近期进行关节置换术的患者，华法林预防VTE的最佳国际标准化比值（INR），尚是未知。
据研究者所知，还没有多中心试验对骨科手术患者低强度华法林与标准目标2.5进行过比较。此外，对关节置换患者抗凝INR值为2或更低的观察性研究，结果相互矛盾。
这项发表在《JAMA》的随机临床试验，在关节置换术患者中，确定了目标INR 1.8 vs 2.5预防VTE的安全性和有效性。
华法林预防深静脉血栓的遗传信息学随机试验（GIFT），从美国6个医学中心，纳入了1650名65岁或以上初始使用华法林的择期髋或膝关节置换术患者。2011年4月开始入组，2016年10月完成随访。
在2×2析因设计中，参与者随机分配至目标INR 1.8（823人）或2.5（827人）组中，以及随机分配至基因型指导或临床指导的华法林个体化给药组中。治疗的前11天，根据Web应用程序指导华法林开放性给药。
主要结局为VTE（60天内）或死亡（30天内）的复合结局。参与者术后进行多普勒超声筛查。
研究者假设：目标INR 1.8非劣效于2.5，对于VTE绝对风险，使用的非劣效性边缘3%。次要终点为出血和INR值4或以上。
随机分组的1650名患者中（平均72.1岁，女性1049人（63.6%），白人1502人（91.0%）），1597（96.8%）例接受了至少1次华法林，纳入到了主要分析中。
华法林低强度组和标准组的VTE或死亡的主要复合结局发生率分别为5.1%（41/804）（INR目标为1.8）和3.8%（30/793）（INR目标为2.5），差异为1.3%（单侧95% CI，−∞~3.05%；非劣效性P=0.06）。
低强度和标准强度组患者的大出血发生率分别为0.4%和0.9%，差异为-0.5%（95% CI，-1.6%~0.4%）。
低强度和标准强度组分别有4.5%和12.2%的患者的INR值达到过4或以上，差异为-7.8%（95% CI，-10.5%~-5.1%）。
进行髋或膝关节置换术并接受华法林预防VTE的老年患者中，与目标INR 2.5相比，1.8不能满足VTE或死亡复合结局风险的非劣效性标准。但该试验对于满足该标准可能把握度不足，或需要进一步研究。
老年患者接受抗凝治疗，就像走钢丝，需要很好地平衡血栓和出血风险。
这项纳入了接受择期髋或膝关节置换术的老年患者的随机试验中，与华法林标准强度组相比，低强度组的VTE或死亡的复合结局率不符合预先设定的非劣效性标准。
这意味着，对于老年骨科手术患者，低强度华法林可能无法有效预防VTE，标准剂量或仍是最佳选择。
（选题审校：程吟楚 编辑：王淳）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：JAMA. 2019 Sep 3;322(9):834-842.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31479138