2型糖尿病患者是否强化降糖 大热的ASCVD风险评分有无话语权？
最近，动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）风险评分受热捧，已经广泛用于高血压和高血脂的管理。然而，2型糖尿病（T2DM）患者的强化血糖控制策略，是否也应在ASCVD风险评分的指导下进行，且与传统的风险评估指标——糖化血红蛋白（HbA1c）有无不同，尚不得而知。2020年6月，中国、澳大利亚、意大利等国学者发表在《Diabetes Care》的针对ADVANCE研究的二次分析，对此进行了考察。
长期以来，HbA1c一直是评估血糖控制情况对发生晚期器官损害风险影响的金标准。
DCCT研究和UKPDS研究均表明，改善血糖控制可减少大血管和微血管并发症。对ACCORD研究、ADVANCE研究、UKPDS研究和VADT研究的荟萃分析显示，短期和中期内，强化血糖控制可提供中等的显著心血管获益，尽管对全因或心血管死亡率总体没有益处。
因此，需要开展临床研究来充分探究强化血糖控制对不同水平HbA1c的T2DM患者大血管和微血管疾病、全因死亡率和严重低血糖的影响。
ASCVD风险评分是一种评价未来CVD事件风险的综合指标。与传统个体风险因素相比，ASCVD风险评分能更准确地预测CVD，而且更方便。重要的是，权威指南最近都强烈推荐，高血压和血脂异常患者使用ASCVD风险评分来预测心血管事件风险。此外，1型糖尿病患者要积极管理传统的非血糖性CVD风险因素，加上积极的血糖管理。
2019年欧洲心脏病学会与欧洲糖尿病研究协会制定的糖尿病管理指南建议，糖尿病和糖尿病前期患者需要进行心血管风险评估。
据研究者所知，到目前为止，还没有研究按照ASCVD风险分层考察T2DM患者的严重血管疾病、全因死亡率或严重低血糖与血糖控制的相关性。此外，由于ASCVD风险评分不包括HbA1c，因此依据两种风险标志物分层比较强化血糖控制的获益，很有意义。
发表在《Diabetes Care》的一项研究，对ADVANCE研究中的T2DM患者，依据不同的基线ASCVD 10年风险和HbA1c水平，考察了强化血糖控制对主要血管结局（主要大血管和主要微血管事件的复合）、全因死亡率和严重低血糖事件的影响。
对ADVANCE试验中的11071例T2DM患者，采用Cox模型考察了强化血糖控制的作用，无缺失值。
5年随访期中，强化血糖控制可减少大血管事件（风险比[HR] 0.90[95% CI 0.83～0.98]），主要原因是大量巨蛋白尿发生的减少。
无论基线ASCVD风险或HbA1c水平如何，没有证据表明疗效存在差异（交互作用P分别=0.29和0.94）。
相似的，强化血糖控制对全因死亡率的获益作用，不同基线ASCVD风险（P=0.15）或HbA1c水平（P=0.87）的患者之间并没有显著差异。
与标准血糖控制组相比，强化血糖控制组严重低血糖事件风险更高（HR 1.85[1.41～2.42]），在依据基线ASCVD风险或HbA1c定义的各亚组之间没有显著异质性（P=0.09和0.18）。
因此，ADVANCE研究中，基线ASCVD风险和HbA1c水平不同的T2DM患者，强化降糖的主要获益无显著差异。
心血管风险分层广泛应用于高血压患者评估CVD事件风险，指导初始降压治疗，以及设定降压治疗的目标。
然而，最近ACC/AHA高血压指南建议，要对所有成人高血压患者进行ASCVD风险评估。美国临床内分泌学家协会/美国内分泌学会血脂异常管理和CVD预防指南建议，应通过使用Framingham风险评估工具，详细评估ASCVD风险，以确定低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗目标。
然而，基线心血管风险评估在T2DM患者管理中的作用，无论是既往的观察性研究，还是目前的干预研究，均未探讨。据研究者所知，这是第一项依据基线ASCVD风险分别考察强化血糖控制对主要血管结局、全因死亡率和严重并发症影响的大型临床试验。
本研究发现，在5年的随访中，在不同ASCVD风险亚组中，对于主要血管事件（主要大血管或微血管事件）或全因死亡率，强化血糖控制的效果无显著差异。
这意味着，只要密切关注低血糖事件，无论T2DM患者的ASCVD风险和HbA1c水平如何，强化降糖都能带来更多心血管获益。
看来，在T2DM患者中，ASCVD风险评估或是英雄无用武之地！
（选题审校：门鹏 编辑：丁好奇）
（本文由北京大学第三医院药剂科翟所迪教授及其团队选题并审校，环球医学资讯编辑完成。）
参考资料：
Diabetes Care. 2020 Jun;43(6):1293-1299.
Effects of Intensive Glycemic Control on Clinical Outcomes Among Patients With Type 2 Diabetes With Different Levels of Cardiovascular Risk and Hemoglobin A 1c in the ADVANCE Trial
https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32193249/