吸入性疾病：影像发现，误区及鉴别诊断（二）
慢性外源性类脂性肺炎
反复吸入矿物油或相关物质至肺组织可导致慢性外源性类脂性肺炎。在成人中，这种不寻常的肺部疾病最常见的原因是临睡前使用矿物油治疗便秘以及经常使用油性滴鼻剂治疗慢性鼻炎。这些矿物油物质进入鼻腔后，可以很容易地悄无声息地到达睡眠病人的支气管树，而不会引起反射抑制。一旦进入肺泡腔，油性物质被肺脂肪酶乳化，导致异物反应。临床诊断可通过支气管肺泡灌洗、经支气管活检或两者都采用。在组织学分析中，慢性外源性类脂性肺炎的特征是大量富含脂质的巨噬细胞填充并扩张肺泡壁和间质，可能伴有脂质堆积、炎性细胞浸润和不同程度的纤维化。在儿童，这种情况是由于吸入鱼肝油和牛奶引起的。CT被认为是诊断类脂性肺炎的首选方法，通常表现为低密度病变(HU＜0)(图10)。慢性内源性脂质聚集可能与肺肿瘤相似。大多数矿物油吸入的病例患者没有症状，肺部病变是偶然发现的。薄层CT上，铺路石征被认为是肺泡蛋白沉积的典型征象，但是这种征象也见于腺癌，以及一些外源性类脂性肺炎（图11）。
图10。56岁男性脂质性肺炎患者，因咳嗽、发热就诊，曾有喉部手术史。(a上)后前位胸片示胸腔积液，双侧肺实质边界不清的阴影。(b中)胸部CT扫描(肺窗)显示左肺下叶磨玻璃样密度影。(c下) CT扫描(纵隔窗)显示右肺下叶(箭)脂肪密度段性实变(- 40hu)。
图11、54岁女性外源性类脂性肺炎，轻度呼吸困难。肺底(肺窗)薄层CT扫描显示双肺下叶小叶间隔增厚和密度增加的斑片状区域。注意铺路石征。
感染
坏死性肺炎
吸入性肺炎是由吸入口咽和胃肠道中污染物质引起的混合性细菌感染。酗酒病人和口腔卫生差的人在吸入后特别容易发生肺部感染。90%的吸入性肺炎是由厌氧菌引起的。在有高毒性微生物菌落的住院病人中，吸入污染物可能战胜肺防御，导致肺炎形成。这类患者胃内有革兰阴性细菌定植。插管和机械通气会增加受污染的吸入物的大小和可能性。不同种类的革兰氏阴性杆菌的x线表现有所不同。铜绿假单胞菌感染的x线胸片表现为斑片状支气管肺炎表现的气腔实变影;大叶性气腔实变非常少见。病程迁延或大量吸入可以导致严重的坏死性支气管肺炎（图12）。以色列放线菌会引起一种特殊的感染，这是一种低毒性细菌，正常存在于口腔卫生差的人群中。吸入感染物质会导致局灶性或大叶性肺炎，通常发生在肺的下垂部位。影像学表现为局限性段或大叶实变。吸入后数周或数月可出现空洞和胸腔积液(脓胸)。如果不治疗，放线菌会扩散到胸壁、纵隔或横膈。
图12、53岁酗酒男子吸入后坏死性支气管肺炎。CT扫描显示右肺下叶融合性肺泡实变影，伴空洞形成(箭头)和胸腔积液。左下肺叶也可见一小的吸入性病灶。
牙周病
口腔中密集地分布着特定部位的菌群。晚期牙周病患者出现吸入性肺炎的风险特别大。牙周病患者吸入性肺炎放射学表现包括局灶性或斑片状，边界不清的肺实变和脓肿形成。肺内阴影一般是单侧，但可累及双肺（图13）。CT表现包括多灶性类圆形实变影伴周围晕状磨玻璃影，这是血管侵袭性曲霉菌的典型特征，但也可见于多种感染和肿瘤。
图13、42岁的酗酒男子患有牙周病，出现发热、脓臭痰和脓漏。(a上)后前胸部x线片显示双侧、界限不清、圆形阴影伴空洞形成(箭头)。(b下)薄层CT扫描示多发实性及空洞性结节。注意厚壁空洞伴周围磨玻璃影。
喉部手术
有喉部手术史的患者出现肺部空洞性病变最可能的诊断是肺脓肿，对于吸烟者，鉴别诊断需要考虑原发性鳞状细胞肺癌。在放射学上，空洞状鳞状细胞癌可能与肺脓肿相似(图14)。在大多数此类病例中，由于影像学特征的大量重叠，无法作出明确的诊断。不过，在适当的临床背景下，结合临床和放射学表现可以做出合理的鉴别诊断。
图14、58岁男性鳞状细胞癌患者，有喉部手术史。正位x线摄片显示左上叶后段的空洞病变。拟诊为肺脓肿。对抗生素治疗的反应较差，然后采取手术治疗。在组织学分析中，诊断为空洞型鳞状细胞癌。
其他吸入性疾病
豆类吸入性肺炎
豆类吸入性肺炎是一种因吸入豆科物质如小扁豆、蚕豆和豌豆而引起的肉芽肿性肺炎。易感因素如神经疾病、咽和食道结构异常、紧急外科手术和痴呆往往与这种情况有关。豆类吸入性肺炎典型的放射或CT表现为弥漫性、边界不清的结节状阴影，代表吸入物质的细支气管分布特征（图15）。反复吸入可表现为播散性粟粒结节，代表细支气管、肺泡管和肺泡囊异物反应所致的炎症。病理上特征性表现为上皮样肉芽肿伴或不伴中央纤维素性坏死。
图15、54岁男性食道狭窄患者发生扁豆吸入性肺炎。(a上)后前胸片显示肺门3-5mm的肺结节。双肺尖胸膜下区肺实质密度增加。(b中)通过上肺的CT扫描显示散在、界限不清的肺结节，直径可达10mm。(c下)肺基底部CT扫描显示弥漫性，1-3mm的小叶中心结节，以及分支线状影呈树芽样外观。
吸入性细支气管炎
弥漫性吸入性细支气管炎的特点是对细支气管内反复吸入的外来颗粒产生慢性炎症反应。食管疾病如贲门失弛缓症、Zenker憩室或食管癌的患者有吸入性细支气管炎的风险(图16)。这类患者常有轻-显著的食管扩张及相关的症状，例如吞咽苦难，食管反流及吸入性肺炎。普通平片的表现是非特异性的，包括叶、段性阴影及播散性小结节阴影。薄层CT图像上，吸入性细支气管炎表现为单侧或双侧的分支线状影，呈树芽征。或者是斑驳的，边界不清的腺泡阴影。实变影不是吸入性细支气管炎的主要放射学征象。放射学和病理上，弥漫性吸入性细支气管炎属于弥漫性泛细支气管炎（图17）。细支气管炎症可以完全治愈。
图16、68岁男性Zenker憩室患者吸入性细支气管炎。(a上) CT扫描显示上纵隔有一个巨大的食道后壁的憩室。注意特征气液平。(b下)较低层面CT显示多发斑片状、边界不清的实质阴影。注意后基底部病变呈网状结构。
图17、61岁贲门失弛缓症患者反复吸入外源性颗粒导致弥漫性吸入性细支气管炎。薄层CT扫描显示多发弥漫性小叶中心阴影，呈特征性的树芽状外观。食管扩张伴气液平也可见。
闭塞性细支气管
大量的慢性支气管炎患者有胃肠道反流，有证据表明反流和哮喘之间存在关联。间歇性小吸入现象可引起细支气管粘膜损伤及继发的气流阻塞。胃食管反流和吸入被认为是发生闭塞性细支气管炎的易感因素。闭塞性细支气管炎薄层CT表现包括支气管扩张，马赛克灌注，支气管壁增厚及空气潴留。这些征象中支气管扩张及空气潴留是最敏感和特异的征象（图18）。
图18、68岁女性贲门失弛缓症患者胃内容物吸入并发限制性细支气管炎。(a)后前位胸片显示右肺下叶透亮度增高，容积减少，肺血管减少(箭头)。(b)俯卧呼气相CT扫描显示右肺下叶密度减低。血管的直径和数量减少。这些发现与支气管炎性疾病伴空气潴留相一致。