刘渡舟：试论心悸的证治
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心脏病
心悸，指的心律失常发生的心跳，心慌的一种病症。悸，《说文》训为“内动”，心悸，也就是心内动。有的医书也叫“心筑惕”，筑、形容心悸犹如物檮之状，惕、则指悸动而心神不安。
心，是有节律搏动的一个脏器，而在人的不知不觉中进行，乃属于生理正常范围，而不以病论。“心悸”的搏动，乃是失常的，没有节律可言的，它使人有明显心跳、心慌的感觉，并往往伴有胸满、气短等证，所以，属于病态反应。
心悸的原因，西医说法很多，从中医角度来讲，主要分为心虚失养与心被邪干的两类。今不揣肤浅，分述如下，敬请同道们批评指正。
一、心虛失养心悸
(一）心阳虚类
1.阳虚作悸：《素问·六节脏象论》说：“心者，生之本，神之变也。……为阳中之太阳，通于夏气。”这段话是说心为生命的根本，而主宰神明的变化。心有这种功能也非偶然的，乃是它的阳气功能而决定的。大家知道，心属火脏，而又上居于胸；胸为阳，火亦阳，两阳相合，故心获“阳中之太阳”的称号。
由于阳气主动，阴气主静，故心脏能不息的搏动，从生到死，莫不以阳气而为先决条件。基于此，则心主血脉与神志，也无不与阳气的主导作用有关。如果离开了阳气，则心就停止了搏动，而血脉不流，神志消灭，也是不言而喻。
为此，凡是由于各种原因，而伤了心的阳气，例如：治疗上的发汗过多；或者过服苦寒之品，而内戕阳气；或因年老阳虚，以及禀赋素弱等等，皆可发生心阳虚的心悸证。
心阳虚的心悸的特点，则是患者两手交叉按其心上，就是仲景说的“心下悸，欲得按者”。
根据中医理论“喜按为虚，拒按为实”，今望其喜按之象，则心虚之证一目了然，而无复可疑。同时，此证还往往伴有呕吐，体疲无力，少气懒言等现象。其脉缓软无力，有时也呈结象，而舌荅薄白，舌质淡嫩，则与其证相应。
治当甘温扶虚，以补心胸阳气，方用桂枝甘草汤。
桂枝甘草汤方：桂枝12克、炙甘草6克。
本方桂枝色赤又气味辛温，故能上补心阳之虚，而温养血脉之寒；佐用甘草，意在桂甘相合，使其辛甘化阳，益气暖胸，温畅血脉，俾心肌得养，则心悸自安。此方妙在药味单捷，又要一次服完，则药力专一，而直达病所，发挥疗效。
附医案之一：《印机草》载马元仪治一妇，病经一月，而脉虚浮，自汗恶风，此卫虚而阳弱也。与黄耆建中汤一剂汗遂止。……越一月，病者叉手自冒心间，脉之虚濡特甚。此汗出过多而心阳受伤也。仲景云：发汗过多，病人叉手自冒心，心下悸欲得按者，桂枝甘草汤主之。与一剂良已。
2.阳虚心悸烦躁：若以上阳虚心悸，而又兼见烦躁不安等证，乃是阳虚而心神不潜敛的反映。治应补心敛阳，镇静神气，方用桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
桂枝甘草龙骨牡蛎汤方：桂枝6克，炙甘草6克，龙骨12克，牡蛎12克。
本方用桂枝、甘草温补心阳之虚；龙骨，牡蛎潜敛神气而镇静安心。
附医案之二：宋君与余同居一院，时相切磋医学。一日宋忽病心悸，悸甚而神不宁，坐立不安，乃邀余诊。其脉弦缓无力，舌淡而苔白。余曰：君深夜写作不辍，而不知休息，日月相继，内耗其心，心阳虚浮，则神气不敛，故病心悸、烦躁。应摒弃笔砚之劳，而服甘温之药方保无虑。乃书桂枝9克，炙甘草6克，龙骨12克，牡蛎12克，仅服三剂而病愈。
3.心悸烦躁，手足厥冷：夫阳虚之心悸，若下使肾阳亦虚，兼见烦躁而手足厥冷，脉沉而舌淡者，则少阴上下皆虚，治当心肾同温，上下兼顾，方用茯苓四逆汤。
茯苓四逆汤方：茯苓12克，人参6克，炙甘草6克，附子12克、干姜6克。
本方用茯苓、人参以补心气；附子、干姜、炙甘草（即四逆汤）以温肾阳。务使心肾之气内充，而水火既济，则心悸烦躁手足厥冷等证自已。
余在临床，治心阳虚而阴邪滋盛，证见手足发冷，胸满气短，尤以入夜为甚而窘急万分，则非氧气而不能解者，每于上方加桂枝9克、生姜9克，大枣7枚，减去干姜，服之多效。
4.心悸气冲胸咽：上述之阳虚心悸，亦可兼见气从少腹而上冲胸咽，面翕热如酒醉状，头目为之眩晕的，则为阳虚于上，阴乘于下所致。其脉驭而带结、按之无力，舌则淡嫩水白。
治当温补心阳，纳气归根，方用苓桂味甘汤。
苓桂味甘汤方：茯苓12克，桂枝10克，五味子10克，炙甘草6克。
本方桂枝配甘草则温补心阳；桂枝配茯苓则下气消阴；桂枝配五味子则潜阳于下，而使龙归大海，其气自敛。
附医案之三：在昌黎县曾治一例风湿性心脏病患者，住XX医院，男性，年已六十余。其证为心悸头晕，面红如醉，自觉少腹有气上冲胸咽，冲时心悸与头目眩晕为甚，并且手足发冷，而治疗无效。时届年末，腊鼓频催，思乡之情油然而生。患者欲出院回家过年，然病情不减，心殊焦急。友人严君浼余诊治，其脉弦而结、舌质淡嫩，苔则薄白。此证为心阳上虚，导致气冲于上，反映了心肾阳虚而气不得潜藏。然脉弦为阴，易动水饮；传为阳虚，反使阴上，此亦病情之常而势所必然。
治法必以扶阳消阴，而后气方可平。为疏：桂枝10克，肉桂3克，茯苓12克，炙甘草6克，五味子10克，紫石英10克，人参6克。
此方共服八剂，则所患诸证有明显好转，乃出院返家。
云：心悸呃逆；阳虚的心悸，亦可伴发呃逆之证。这种呃逆，为心肾两虚，肾气不潜之所致。然呃逆之发，有的气从下来，冲口作声而出；亦有气呃至半及胸而还，不能冲口而出，这时则使人憋闷殊甚，痛苦莫可言喻。
治应心肾两温、纳气归根，方用都气汤。
都气汤方：熟地30克，山萸肉10克，山药10克，丹皮6克，泽泻6克，茯苓6克，肉桂6克，五味子6克。
本方用六味地黄汤以滋肾水；加肉桂与水中补火，以温阳气之虚；加五味子酸收，则敛气归根，以摄气冲。
附医案之四：刘XX，女，23岁。证为心悸而脉结，不时作呃。如气能呃出，则心胸为快，如不呃出，或及半而罢，则憋闷难忍。辨为心阳虚作悸之证，初投苓桂剂类，有效而不巩固，乃改用都气汤（指医宗金鉴方），另加人参扶虚养气，定悸安心。服至第三剂则呃止，六剂而悸平，后以苓桂味甘汤巩固。
(二）心阴虚类
1.阴虚作悸：患此证者，每因青灯愤读，劳神少寐；或用心不息，而阳用过极；或因情志之火内伤其阴，则心失阴血之养。阴不制阳，阳气浮动，血脉不调，心律不齐，而发生心悸。本证表现：心悸而烦，失眠少寐，口舌生疮，脉来细数，舌红少苔。
治当滋补心阴，凉血清热，方用补心汤。
补心汤方：生地12克、玄参10克、丹参10克、天冬6克、麦冬10克、柏子仁10克、当归10克、酸枣仁10克、远志6克、茯神10克、党参10克、桔梗3克、朱砂粉1克（另包分冲）五味子3克。
本方用生地、玄参、天冬、麦冬以滋心阴之虚；丹参凉血清心；柏子仁润心定志；茯神、远志安神养心；酸枣仁、五味子敛阴潜阳；当归补血、党参益气；朱砂镇心而有灵；桔梗载药以滋心阴。
附医案之五：李XX，女，21岁，因考大学，温习功课，日夜相继，孜孜不息。一日心悸殊甚，而心烦意乱，夜不能寐，未几则口舌烂赤，乃求余诊。其脉细数、舌光红无苔，问其月事，称先期而至。余辨为心阴虚而火动。先以黄连阿胶鸡子黄汤，泻南补北，以杀心火之炎；续用补心汤滋养心阴，约十余剂而获愈。
2.阴虚阳亢：若阴虚之心悸，而续发厥阴心包风阳发动，则证见心中懵上大动，头目眩晕，行路不稳，耳鸣如蝉，肢颤手麻，心烦少寐，脉细而弦，或带结象，舌则光红似锦，无苔可言。
治当滋阴补血，平熄风阳，方用三甲复脉汤。
三甲复脉汤方：龟板15克、牡蛎15克、鳖甲15克、麦冬30克、生地30克、阿胶10克、白芍12克、炙甘草12克、麻子仁10克。
本方用了大队有情之品，对滋阴熄风、功大力专。其中如阿胶之甘；龟板、鳖甲、牡蛎之咸，直走肝肾峻补其阴；又配以麦冬、生地、白芍大滋心肝之阴；麻仁润燥以通幽，甘草扶虚而化赤，诸药配合，相须相成，共奏息风定悸与抽坎填离之功。
附医案之六：湖北郑XX，男，58岁，素有高血压病史，一日因搓干辣椒，辣气透鼻，既觉头甚晕，继而心悸不休，从此，不敢在田埂上行，不敢靠近床边睡，违之，则有跌倒之虞。切其脉弦细而结，视其舌红绛而无苔。
从其脉证分析，辨为心阴虚，阳动化风之证，则已非补心汤所能已。为疏三甲复脉汤而加芍药，坤草，牛膝等血分药，服至廿余剂，其病方瘳。
(三）心之气血阴阳两虚类
1.心脾气血两虚：此病由于思虑过度，或在亡血之余，心脾气血两虚，不能奉养心主，则发为心悸。并伴有周身无力，饮食不馨，精神恍惚、甚或健忘等证。其脉濡缓无力，面、舌色白，而天然不泽。
治当温补心脾，气血两顾，方用归脾汤。
归脾汤方：白术10克、人参10克、黄耆10克、炙甘草10克、当归10克、茯神10克、远志6克、炒枣仁12克、龙眼肉12克、木香3克、生姜3片、大枣3枚。
本方用白术、人参、黄芪、甘草补心脾之气；当归、龙眼肉补心脾之血；茯神、远志而有宁心之妙；炒枣仁则补肝安魂，有治失眠之功；所奇者用一味木香，既可补而不滞，又可通脾奉心，以发挥诸药之疗效。
附医案之六：许XX，女，32岁。其父因病逝世，悲恸之余，又虑家庭生活，心绪万千，因而患心悸。终日痴坐，两目直视，而夜不成寐，饮食俱废，延迟一月有余，形消骨立，卧床不起。切其脉弦出寸口，舌荅薄白，而默默不言，辨为肝气抑郁而脾气不和之证。乃书逍遥散原方加香附、郁金与服，药后神情转佳，饮食有进、唯苦不成寐，心悸不安，乃改用归脾汤加白芍，蒺藜于土中伐木，服至十数剂，心悸不发，夜已能睡，逐渐康复。
2.心之阴阳两虚
心阴阳两虚证，每续发于各种心脏病中；亦可发于虚人受邪，内震心宫，而脉来结代，心脏动悸不安。或见少气，大便秘结，心神慌乱，不能自主等象。考心悸之病，其脉未必皆结，惟心阴阳两虚证，脉必见结代为验。如脉不结代，则又另当别论。
治当益气养血，阴阳双补，方用炙甘草汤。
炙甘草汤方：炙甘草15克，人参10克，麦冬30克，生地30克，桂枝10克，生姜10克，大枣15枚，阿胶10克（烊化），麻子仁10克。
用清酒与水各半，浓煎分三次服，令一日尽。
本方炙甘草、桂枝以补心阳；麦冬、生地以滋心阴；人参补脏以复脉；阿胶育阴而滋血；麻仁润燥以缓胃肠；姜、枣和中而调荣卫。从其药物组成分析，虽云阴阳两补，但补阴之力大于补阳，不可不知。
附医案之七：余曾在徐水县门诊，治一张姓农民，患风心病，已数年久，最近心慌、心跳，悸动不安。切其脉结，视其舌苔薄白。辨为阴阳两虚证，书炙甘草汤原方与服。未几余由河北返京，此事忘于脑后。值春节前，该患者竟来北京，觅余住处，叩门求见，始知患者共服炙甘草汤一百余剂，不但心慌、心跳得愈，而风心病也大有改进云云。
二、心被邪扰作悸
心被邪扰作悸，大致有四种情况可以发生:
1.因惊作悸：《素问·灵兰秘典论》说：“心者，君主之官也，神明出焉。”据王冰注：“任治于物故为君主之官，清净栖灵故曰神明出焉”。若一旦突然受惊，则神浮气乱，心主不能自持，因而产生心悸之证。此证的特点，心悸不安，胆小善畏，睡则做恶梦，惊叫而醒，身出虚汗，六脉弦而小数，或见动脉之候，舌苔薄白而润。
治当安神定惊悸，补心养正为允，方用朱砂安神汤。
朱砂安神汤方：人参9克、龙齿12克、珍珠母30克、茯神10克、远志6克、炙甘草6克、当归10克、另研朱砂粉1克（分冲）。
本方用人参、当归以补正安魂；龙齿、珍珠母潜敛心神内返；茯神、远志有宁心安神之功；炙甘草补心脾而和血脉；朱砂镇惊定悸而使神清梦稳。
附医案之八：陈学生，年十一岁，读书不用功，贪玩耍而又淘气。一日触动父怒，诃责之余，又加打骂，因而受惊，心慌神乱，每睡不久便从梦中惊叫而醒，见人则两手抱持不放，两眼发直，观其症状使人为之焦急。切其脉弦而驭，印堂呈青色，肌肉时颤，余知惊而伤神之证。乃用小剂朱砂安神汤，又吞服牛黄镇惊丸而愈。
2.痰热扰心作悸：此证每因气郁不畅，积久化热生痰，痰热相因，则犯胆扰心，发为心悸之变。
症状：有口苦、呕吐、心悸且烦，胆小善畏；或兼见“三幻”症状（即幻见、幻闻、幻觉），脉弦而舌苔白腻为验。
治当清热化痰，以定惊悸，方用温胆汤。
温胆汤方：半夏12克、茯苓12克、竹茹12克、生姜12克、枳实9克、橘皮9克、甘草6克。
本方半夏、竹茹清化痰热之邪；橘皮、枳实利气行津，以散痞结；茯苓宁心利水以消生痰之源；生姜健胃止呕，以散水饮之结；甘草扶正而和诸药。
附医案之九：李X，36岁，患心悸易悲、失眠而多惊、口苦、时欲呕吐，头目眩晕，心胸发闷、问其月经则先后不定期，切其脉弦而滑，视其舌红而苔腻。
综合以上诸证，辨为气郁生痰，痰热扰心之证，为疏柴芩温胆汤，凡廿余剂始安。
3.膈饮犯心作悸：此证因膈间停饮，饮为阴邪，必来搏阳，故有心悸不安，与心下痞满、呕吐头目眩晕等证。则脉弦舌水，亦势必然矣。
治当渗饮于下，涤痰于中，方用小半夏加茯苓汤。
小半夏加茯苓汤方：半夏15克，生姜20克，茯苓30克。
本方以小半夏汤温涤痰饮而治呕吐；茯苓淡渗利水，以消膈间之饮，使邪从小便去。
附医案之十：王XX，男，26岁。心悸头眩，重则呕吐，曾服中药数十剂不效。余见其舌水滑欲滴，脉又弦责以直，乃辨为膈间水饮作悸之证。与小半夏加茯苓汤，而不增减一味。服药后则小便畅通，形如肥皂沫高出尿液面，亦云奇矣，然其病竟愈。
4.水气凌心作悸：水气凌心的悸证，是水阴之邪，上犯心阳的一种病变。其证的特点是气从心下，上冲心胸，而心悸胸满，短气作咳，头目眩晕。脉则沉弦，舌苔水白，而质则淡嫩。
治当温养阳气之虚，以下阴寒之邪气，方用苓桂术甘汤。
苓桂术甘汤方：茯苓15克、桂枝10克，白术6克，炙甘草6克。
本方桂枝配甘草以补心阳；桂枝配茯苓则利水，通阳，下气；茯苓配白术，则利水消饮；茯苓配甘草，则扶虚宁心；甘草配白术则又有崇土制水，扶正去邪之美。药只四味，变化万端，相须相使，以尽治疗之长。
附医案之十一：陆XX，男，42岁。因患冠心病心肌梗塞住院。经治两月，病情未减。症状为心前区疼痛，心悸、憋气，自觉有气上冲咽喉，则气窒殊甚，周身出冷汗：脉弦而结，舌淡苔白。证为水气凌心，则心悸而动，故脉弦而结；阴霾上布，阳气受病，故头晕而胸满憋气也。乃用苓桂术甘汤，并间服真武汤，使降冲利水，与驱寒消阴相互为用，仅服十余剂，则其病转安因而出院。
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