【李振华】临证用药心得要注意四问题

治疗疾病必须根据不同的病因病机，轻重缓急，症状有别，采用不同的药物，在多次临床用药有效之后，方有用药心得可言。如果单纯根据药理研究，认为使用某几味特定药便可治疗某病，那么在临床中是很难站住脚的。

在治疗中必须综合分析、四诊合参，得出虚、实、寒、热的主次变化，及选择某药用于本证之虚或实，某药用于本证之寒或热。同时还要注意药物用量之多少，服用时间的长短，如何中病即止；这全靠医者灵活的思想，清晰的分析，需要总结。

很多人试图从临床中总结用药经验，却发现其成果没有实际价值。这是因为，中医临床必须运用中医整体观念，通过四诊合参，综合分析，辨清疾病个性化的病因、病位、病机，以及病机演变的可能，因人、因时、因地合理组方用药，才能发挥中药应有的作用，达到治疗目的。再经反复应用，证实疗效，心有所悟，取得经验，方可称得上用药心得。

如果离开了中医的理论指导，缺乏深入细致的辨证分析和灵活运用原则，再好的疗效也只是个案，更不要说从中总结用药心得。笔者现从以下几个角度谈谈如何克服困难，深入临床，形成并总结自己的用药经验。

疾病不会一成不变

任何病理机制都不是永恒不变的，可随时而异。即使是同一疾病也会因人因时因地而变化，因而，对某一疾病的用药也不是一成不变的。

如眩晕病，根据《内经·素问》“诸风掉眩，皆属于肝”，常被认为与肝阳上亢有关，但其病因病机可以是多方面的，有情志不舒、肝郁气滞、气郁化热、肝火上逆等。如有肝火过盛，肝阳上亢，引起肝风内动，甚至抽搐者。有肝郁日久，化火耗伤肾阴，或平素阴虚肾亏导致水不涵木，肝之虚火上逆的。有脾虚日久，健运失职，水湿内停阻滞气机，导致土壅木郁，肝失疏泄条达，郁而化热，肝火上逆而致眩晕的。总之，由于病因、病机、病程时间长短不同等原因，眩晕病常轻重不等，症状有异。

因此，对眩晕病的治疗，必须根据不同的病因病机，轻重缓急，症状有别，采用不同的药物，在多次临床用药有效之后，方有用药心得可言。如果单纯根据药理研究，认为使用某几味特定药便可治眩晕，而且试图作为用药经验加以总结，那么在临床中是很难站住脚的。

病机错综复杂

中医整体观认为，各个脏腑相互依存，相互制约，密不可分，方可维持人体的正常生理，达到生生之机旺盛而维持身心健康的功能。如果一脏有病，必然会波及其他脏器、甚至多个脏器的功能，使病机复杂化，因此疾病的发生和发展不可能是一个脏器孤立而为病。

而且，各种病因病机在演变中又会出现寒、热、虚、实不同。同时虚、实、寒、热的病因又不同，有因实而致虚也有因虚致实；有寒郁化热或热久变寒；有以虚为主和以实为主，且寒、热主次又有分别等。这种虚、实、寒、热交错在慢性病中是很常见的。此外，虚实或寒热互见，又不是永恒不变的。

因此，在治疗中必须综合分析、四诊合参，得出虚、实、寒、热的主次变化，及选择某种药可适用于本证之虚或实，某种药可适用于本证之寒或热。同时还要注意药物用量之多少，服用时间的长短，如何中病即止，这全靠医者灵活的思想，清晰的分析。

如湿热互结之病理，是湿邪停留阻滞气机，气郁化热而成。但热为阳邪，湿为阴邪（寒邪）。湿来源于脾气虚，脾失健运而形成水湿停滞，热是因湿阻滞气机郁而化热。治疗这种寒、热、虚、实互结之病患非常棘手，故有“湿热缠绵，病难速易”之说。

因而在治疗中应先清其热，选择苦寒药为主（因苦能燥湿、寒能清热）；如：栀子、黄连、茵陈、大黄等药物。但热清大半时急需停用苦寒药或减其大半；否则即可导致过用寒药伤脾，使湿邪更盛，甚至变为寒湿的问题，所以必须转为健脾利湿以治本为主。

这种用药之选择，服药时间之长短，用量之大小，需要以长期临床的精心辨证为基础，才能使矛盾之药物达到对立统一，补虚而不滞，祛实不伤正。由此得出的认识方可言是用药心得，充分体现了中医的科学性。

用经方、时方存在偏颇

在中医学理论指导下，通过数千年的临床实践，运用中药治疗疾病逐步从运用单味药走向多味药，由小方、大方而成复方，因此《素问·至真要大论》记载：“有大、小、缓、急、奇、偶、复”七方之别。这不仅是方剂学之发展，也是中医学之科学发展。汉末张仲景著《伤寒杂病论》总结300余方，成为方剂之祖。

汉以后至近代，又创立了数以万计的方剂。尽管经方、时方创立时代不同、药物不同，但都需要通过四诊合参，综合辨证才能取效。

有人说，我用经方经验老到，不用强调辨证，有是证则用是方。还有人说，经方久远，须以时方解新生之疫病，我心得良多。其实都不够全面。我们对经方、时方不可偏颇，都应熟读，根据中医理论用于临床，在经方与时方的选择和配合中摸索经验，有所启发而获得用药心得。

照搬经验，怕用“毒药”

数千年来，中医通过临床实践，发现药物万种以上，治疗同类疾病或症状的药物也不胜枚举。随着长期临床，人们发现许多药物合用，对某一疾病或症状具有独特作用，医者称为对药，并在临床中广为运用。

如桃仁、红花并用加大活血之力，三棱、莪术合用加大化瘀之功。针对疾病表、里、虚、实、寒、热并见之矛盾，还创立了矛盾用药。如治疗寒积便秘的大黄附子汤；治疗烧心吐酸，黄连、吴茱萸寒热并用的左金丸等。

但这些都应根据病情需要而定，不能机械地照搬、堆砌在一起，用别人的经验代替自己的思考。即使是国医大师推崇的方法，到了孟浪之医手中同样失效，又何来经验之谈呢？

另外，随着社会的发展，疑难病症中的肿瘤、白血病更为多见。中医运用有毒的动物药甚至毒性大的矿物药治疗这类疾病屡获奇效。但在现今的医疗环境下，很多医生担心运用有毒副作用中药会惹来麻烦。

其实，中医所谓的以毒攻毒，在《内经》中有“有故无殒亦无殒也”的理论基础。这是中医学独特的用药发现，也是西方医学望而生畏的领域。如近代用白砒治白血病见奇效，就是一个实例。因此，我们应在准确掌握药性药效和辨证的基础上，在这些毒性药物中寻找更多有效的药物从而获得用药心得。

中医治病，有“法无常法，常法无法”之名言，关键在根据辨证得出的病理，据理善变；明理之后才有法，法之后方可言方药。因此，研究用药心得，必须在参透病因病机证治的基础上才有可能总结出来。

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