刘医生坐堂（中医门诊病案系列之麻黄附子细辛汤例一）[[刘医生坐堂（中医门诊病案系列之...]]
刘医生坐堂（中医门诊病案系列之麻黄附子细辛汤例一）
2009。11.10
男，55岁，感冒一月，经服西药，打针无数，一老中医看两次，开中药四付（中药只是略有效果，但不明显）.
来诊时诉：恶寒明显，无发热，无汗出，头痛明显，体稍疲乏，神稍差，舌淡，苔薄白，脉并不是微细。（不好说，说实话我的脉诊不太好，但肯定不是微细）。体质偏寒偏阳虚。起因是因为明显的受风寒引起的。
处方：生麻黄20附片50（先煎一小时）北细辛15炙甘草10白人参30桂枝20
一付药吃两天，一天三次。
病人服药一次即得微汗出，病即减。二付后病减60-70%，四付后痊愈。
这个病人看似简单，但为何病一月还恶寒，为何老中医看两次都没有什么效果？这也给我的辩证提供了依据。
伤寒论云：发热恶寒者，发于阳也，无热恶寒者，发于阴也。少阴之为病脉微细，但欲寐。
辩证依据：善诊者察色按脉先别阴阳。一、体质辩证（这个看似简单，但同样的病人有的人会认为是阳虚，有的会认为是阳盛，这就要靠悟了，不是一朝一夕的事）二、少阴病一定要是脉微细吗？我的一位老师说过这样一句话：“辩证是辩症状，不是辩舌，不是辩脉”（因为我擅长舌诊，一阳虚病人出现明显的舌红赤时，他对我说的。这句话只能是仅供参考，不能写在书上的。所以我现在看病即使不用看舌和号脉常见病也能十愈七八。至于原因以后再专门讲临床辩证思路时再讲。）
刘医生坐堂（中医门诊病案系列之麻黄附子细辛汤例二）
2009.2.15
麻黄附子细辛汤：男，35，体胖，平素阳虚，此次感冒后经注射十五天无效，畏寒，神疲乏力明显，面红，唇红赤，口中和，大便前两天稀，白天有太阳时则病稍轻，太阳下山时则病加重，舌红苔白腻，脉洪。经一老中医认为是湿热，开了三仁汤类的一付，我叫病人不能吃。开方：麻黄18附片50（先煎1小时）北细辛15白人参30苍术20葛根50杏仁20苡仁40炙甘草10
一付药吃两天。开完方病人问：“我面红，唇红，附片，人参能吃否？”答日：“放心，我有十成把握”
第三日病人来诊，诉：服药一次后汗出少许，当夜遗精一次（因独身一人在外打工），晨病即减约80%，两付痊愈。
麻黄附子细辛汤[[麻黄附子细辛汤 麻黄附子细...]]
从属主题: 细辛 临床 应用 新解 麻黄 附子
麻黄附子细辛汤来源于仲景《伤寒论》“辨少阴病脉证并治”篇，原文“少阴病，始得之，反发热，脉沉者。麻黄附子细辛汤主之。”方剂组成，麻黄二两（去节），细辛二两，附子一枚（炮，去皮，破八片）。为少阴病兼太阳表寒证的主方。自古以来被用于阳虚感冒，特别是高龄患者感冒的治疗，后世加减变化扩大了应用范围，现举例如下。
1 痹证 痹证是人体机表感受风寒湿邪，闭阻经络，气血运行不畅引起的筋骨、肌肉、关节等外疼痛，酸楚、重着、麻木、关节肿大，屈伸不利的病证。其寒邪重者，疼痛剧烈，甚则痛如锥刺为痹痛，临床上用本方合当归四逆汤加减，温经散寒止痛，祛风除湿，合而用之，则寒湿得除，气血通畅，通则不痛。
2 少阴咽痛始因受寒起病，恶寒、咽痛不适，误服苦寒清热养阴之剂后转成危证。兼头痛如劈，恶寒发热、体痛、咽痛、水浆不能下咽，痰诞涌甚。咽部红肿起白泡而破烂，舌苔白滑，脉沉细而兼紧，不渴饮。此系寒入少阴，误用苦寒清热，致便阴邪夹寒水上逼，虚火上浮，少阴虚寒，经络凝滞不通所致。取扶阳祛寒，引阳归舍之法，加味麻黄附子细辛汤治之。方中附子扶阳驱寒，麻黄开腠理，散表寒，得细辛之辛温，直入少阴以湿散经脉寒邪，并能协同附子纳阳归肾，邪去正安，少阴咽痛自愈。
3 少阴头痛 起初因受寒而起病，又误服辛凉之剂未效，病经十余日，头痛如劈，热不可忍，午后则恶寒体痛，脉沉弱无力，舌苔白滑而不渴饮。此乃寒人少阴，阻碍清阳不升，复以辛凉耗散真阳，正虚阳弱，邪正相争，而成少阴头痛，加味麻黄附子细辛汤治之，以辅正除邪，温经散寒。组成：附片、干姜、甘草、麻黄、细辛、羌活。治之头痛自愈。
4 过敏性鼻炎 属中医“鼻鼽”范畴。多见于季节性鼻塞，鼻痒，流清涕。喷嚏连作，受寒则加重，舌质淡红，苔薄白，脉浮。此为肺气不足，卫外不固，日久可伤及阳气，加之风寒外侵，鼻窍失司而发，治宜辛散寒邪，益气固表，本方中麻黄，细辛发散风寒，宣通肺窍，附子温肾助阳，加防风，蝉衣祛风止痒，辛荑辛温而善通肺窍，黄芪益气固表，则卫表固，风寒祛，鼻窍自通。姜春华临床经验：“温阳益气药有兴奋中枢神经和调整内分泌的功能，保护和促进免疫机能的作用，能提高机体的应激能力。”
5 慢性喘息性支气管炎 具有病情顽固，反复发作加重的特点。患者有慢性支气管炎病史，冬春发作频繁，症见咳喘气急，动则加剧，甚则不能平卧，痰多稀白，胸闷如窒，倦怠乏力，手足不温，鼻流清涕，恶寒头痛，舌淡苔白，脉沉细。治拟温阳宣肺，化痰平喘，麻黄附子细辛汤加味。慢性喘息性支气管炎反复发作，因阳虚正衰，正不胜邪，故喘咳而不愈，复感风寒束肺，宣肃失司，且寒邪伤阳，阳气益亏，摄纳无权，以致出现内外合病，虚实夹杂之证，表邪不解则阳气难复，故用本方加味以达温阳解表，宣肺平喘。
6 心血管系 如心动过缓属于心悸范畴 表现为心悸，胸闷乏力，头昏，心率在50次/分以下，脉沉细缓，舌质淡红，苔薄白或白滑，舌底脉络迁曲，用麻黄附子细辛汤加丹参、淫羊藿温经散寒，活血通络，心动过缓总因阳虚瘀阻而致，而本方意在补火助阳散寒，淫羊藿助附子补肾壮阳，同补心肾之阳，活血祛瘀通络。本方加减还可治疗冠心病、肺心病的功能不全，心律失常，风心病、过敏性休克等。
讨论 综上所述，麻黄附子细辛汤在心血管系统等方面应用广泛，且取得较好的疗效。现在药理研究表明，麻黄的有效成分是麻黄碱，可兴奋肾上腺素神经而使心跳加快，心肌收缩力增强；附子强心，增强冠脉血流量，从而使心率加快；细辛含甲基丁香酚挥发油，辛香走窜，有升浮之性，内可上行，横走通行全身之气，又辅附子温肾扶阳；外可温散风寒，又入肾纳气，为治喘咳之要药，共同温经达表，扶正祛邪。
此一方多用，是仲景观其脉症，知犯何逆，随证治之指导思想的延伸。经方依证而立，方证相对应，方与证之间的契合点的病机。同一病理机制下可见到不同的临床症候的体现，即《伤寒论》精辟之一。
麻黄附子细辛汤》 一、咳嗽
医案：男性，30余。患感冒咳嗽，迁延未愈。曾服西药和中药，咳嗽不能止。肺部透视无异常。经服药一月，咳嗽仍不好，来我处就医。体温3 7．5℃，喉痒咳嗽，痰白而稀量少，神形憔悴，声微嘶，困倦嗜卧，舌淡有薄润白苔，脉沉弦而尺部独浮。据脉证分析，当是风寒入于少阴。虽然不是“少阴病始得之’’的证候，但它是少阴病的见证则无疑义。于是乎，用麻黄附子细辛汤方，给服二剂，微热退清，咳止声扬。原方出入，兼予调理，体力康复。
按语：风寒侵入少阴，肺气上逆而咳嗽，此属太少两感证。《张氏医通》说：“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，或欲咳不能咳，或无痰，或清痰上溢，脉多沉紧，或数疾无伦，此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之，并以蜜制附子噙之，慎不可轻用寒凉之剂。”
二、嗜睡
江克明医案：施某某，男，21岁，1978年3月18日初诊。神倦嗜睡十月余，头晕头胀，精神不振，常有消沉感。每日早晨昏睡不起，呼之不易醒，昨日睡到中午才醒，曾遗尿于床上。先后服用过养心、安神、开窍、活血等方药，效用不显。查血压110／80mmhg，脉象小缓，舌胖，苔薄。从阳虚不振论治，拟麻黄附子细辛汤。处方：麻黄3克，附子3克，细辛2克，炙甘草3克，仙鹤草30克，5剂。3月23日二诊：近几天早晨就醒，自觉头脑比以前清爽，中午精神振作。治已中的，原方续服4剂，显效。
按语：《灵枢?寒热病篇》云：“阳气盛则慎目；阴气盛则瞑目。”说明嗜睡多由阳气不振所致。邪传少阴经，阴寒过盛，阳常不足，故少阴病有“但欲寐\"一证。本案舌脉之象，显露少阴阳虚，用麻辛附子汤以振阳醒神也。
三、寒痹(坐骨神经痛)
陈明光医案：游某某，男，53岁。专程来城治病，经某医院诊断为坐骨神经痛，经理疗、针灸、中西药治疗已三月余均未见好转，遂由某医生介绍来诊。患者素禀体弱，常居寒湿地带，腰髀连及腿足掣疫痛难忍，遇冷加重，入夜尤甚，不能步履，脉沉细涩，舌质淡、边缘呈瘀点，此乃一派阴寒之症候。拟温经散寒、化瘀通络之法，投麻黄附子细辛汤加味治之。生麻黄12克，黄附片1o克，细辛9克，鸡血藤膏9克，红花4克，水煎服。患者服药7剂，自觉疼痛减轻，能外出散步。余守上方加别虫6克，取其瘀寒并祛。连进5剂以资巩固。
按语：腰属少阴肾府，脾属太阳膀胱。本案腰髀痛，遇冷加重，入夜尤甚，舌淡，脉沉细涩，系阳虚不能卫外，寒湿乘虚侵袭肾与膀胱，经脉闭阻不通而致。本方以麻黄开太阳之寒，附子、细辛以温少阴之阳。又虑“初痛在经，久痛在络”，故加红花、鸡血藤膏化瘀通络，别虫走窜直达病所，以搜邪气。
四、哮喘
傅国光医案：钟某某，女，46岁，1948年6月3日诊。患哮喘十年，每因寒冷或气候骤变而发病，此次因劳动后汗出着凉而起。诊见：恶寒，无汗，呼吸急促，喉中有哮鸣音，胸闷，咳痰清稀。舌苔白滑，脉象沉迟。辨为冷哮。由素体阳虚，气不化津，冷痰壅聚，内伏于肺，遇感而发，方用麻黄细辛附子汤：麻黄1o克，细辛6克，附子1o克(先煎30分钟)。二剂。每日一剂，水煎二次，分早晚二次温服。6月5日复诊：药后哮喘见平，诸证亦退，后以金匮肾气丸加味调治而愈。
按语：恶寒、有汗，太阳有寒也；苔白滑、脉沉迟，少阴阳虚也。寒邪外袭，肺肾虚寒，气冷津凝成饮，上干肺娇，而发哮喘。故用麻黄附子细辛汤解表温里，宣肺平喘。
五、水肿(慢性肾炎急性发作)
刘景祺医案：鞠某某，女，55岁，1982年2月16日初诊。患“慢性肾炎”已十余年，时轻时重，反复发作。十年前患感冒，咽喉痛，后全身浮肿，腰痛，当时诊断为“急性肾炎\"。近来浮肿较剧，胸腹膨起憋胀，气短，手背、眼睑及小腿均有凹陷性浮肿，纳呆，全身无力，腰痛，怕冷以背部为甚，下午低烧3 7．5℃，尿常规化验：蛋白(+++)，白细胞(+)，红细胞(+)。舌淡，苔薄白，脉沉浮。此太少两感之证，治用麻黄附子细辛汤。处方：麻黄9克，炮附子3克，细辛3克。服3剂，全身浮肿及胸腹膨胀消退，气短大减。尿常规：蛋白(+)，白细胞(一)，红细胞(一)。又服6剂，尿常规化验正常，追访半年无复发。
按语：本案既有恶寒发热等太阳表证，又见水肿、腰痛等少阴里证。故用麻黄解外以“开鬼门”；附子温肾阳以复膀胱气化而“洁净府”；细辛辛温，专走少阴，能行水气而润肾燥。三者合用，温散兼施，表里同治。
六、失音
王琦医案：李某某，男，56岁。夜班一旬，寒邪外袭，初见寒热咽痛，继则声嘶乃至失音，视其咽部微红不肿，舌质淡，苔薄白，脉象沉细，证属暴痦。盖足少阴之脉其直者从肾上贯肝膈，入肺中，循喉咙，挟舌本，乃寒邪直犯少阴使然。用麻黄附子细辛汤温而散之。
麻黄9克(先煎去沫)，制附片9克(先煎)，细辛2克。服药2剂，咽痛已愈，声音亦扬。
按语：《灵枢?忧恚无言》云：“人卒然无音者，寒气客于厌，则厌不能发，发不能下至，其开阖不至，故无音。”治宜温散之麻辛附子汤，正如《张氏医通》所说：“暴哑声不出，咽痛异常，卒然而起，……此大寒犯肾也，麻黄附子细辛汤温之。”
七、痘疹内陷
方舆鞔医案：男孩，年甫五岁，病痘，初发，与葛根加大黄汤。自第三日放点，至第四日痘皆没，但欲寝，绝饮食，脉沉，热如除，宛然有少阴病状，因劝转他医，病家不听，强请治，于是潜心细诊，觉沉脉中神气犹存，乃作麻黄附子细辛汤服之。翌日，痘再透发，脉复，气力稍振，起胀灌脓，皆顺利，结痂而愈。因思此儿本无热毒，不过寻常之痘，以多用葛根加大黄汤，发汗过多，大便微溏，致有此变化，此皆余初年未熟之咎也。
按语：患儿痘初发，因误用葛根加大黄汤误汗误下，虚其阳气，以致邪毒内陷少阴而见欲睡、脉沉之象，且痘旋隐没，所好沉脉中神气犹存，阳虚未甚可知，故改投麻黄附子细辛汤温经透邪，病获转机。仲景未言此方能治痘，然施于此等见证，其效如斯，所谓“有是证即用是药”是也。##split## 谢 鸣 北京中医药大学
组成：麻黄6克，炮附子6克， 细辛3克。
用法：水煎，分2~3次，温服。
功效：助阳解表，温经散寒。
主治：阳虚外感证。发热，恶寒重，虽得厚衣重被仍恶寒不减，神疲，脉沉弱。
制方要义：本方原为素体阳虚，外感风寒，所谓太少两感证而设。阳气素弱，多有内寒相兼；复感风寒，病位也较深，且阳弱而无力鼓邪外出。治宜助阳扶正与解表散寒兼顾，以祛邪不伤正。方中麻黄辛温，开泄皮毛，发散风寒；附子辛热，补肾助阳，温经逐寒；此君臣相伍，内外兼顾。佐以细辛，既外助麻黄解表，又内助附子温里，通彻表里。三味相合，有温里助阳、发汗解表之功。
效用特点：从本方的原主病证来看，本方以温肾助阳、解表散寒为其功用特点。但从药味性能及配伍来看，麻黄宣肺气能止咳平喘，畅皮毛能散邪退热，开上焦能利水道；附子温命暖肾而扶阳，温经逐寒而通脉，化气行水而消肿；细辛辛温而归肺、肾，其辛香祛风通关窍，温肺化饮治咳喘，温经通络止痹痛。全方合之，宣上温下，通彻表里，有发汗解表、利水消肿、化饮止咳、温经定痛、通阳复脉、开窍利咽等多种作用，其中以“温散宣通”四字为要。
临床应用：本方现代较多用于感冒、流行性感冒、支气管炎、急性肾炎早期、慢性肾炎水肿、血管神经性水肿、风湿性关节炎、三叉神经痛、过敏性鼻炎、荨麻疹、喉炎等病，其中有些病证已不限于中医阳虚外感证。
用方原理：本方所主脏腑为太阴、少阴二脏。足少阴肾位于下焦，司气化，主骨与作强，与足太阳膀胱相表里；其经脉上行，入肺中，循喉咙，夹舌根；其支脉出肺络心，注胸中。手少阴属心，上夹咽喉，入目连脑系。手太阴肺位于上焦，上连咽喉，外通皮毛；司宣降，为水上之源。若少阴阳衰，内不能温脏腑而易生内寒，外不能御表而易感外寒。寒客于心则心阳痹阻、脉道涩滞而见胸闷或痹痛；阻于肾则寒水不化，聚津成饮而见咳嗽痰涎；滞于肺则肺失宣降，水道不行而见肿胀尿少；寒客所属经脉，则可见阳痿、阴缩、胸痛、舌强、喉痹、齿痛、暴盲、头痛等。本方既能温助阳气，又能通脉宣痹、化饮行水、逐寒止痛，故除用阳虚表寒证外，还常用于阳弱里寒诸证。现代临床根据其“温通”的功用特点，较多用于心血管和关节系统的疾病属于寒凝痹阻之痛证的治疗。
临证运用经验：
1．根据原方主证病机中表寒、阳虚、里寒等侧重，在调整方中药量配比的基础上适当加味，如表寒重见恶寒无汗，选加桂枝、苏叶、生姜；里寒重见肢冷形寒，加肉桂、干姜、吴茱萸；阳气虚甚见神疲脉微，选加人参、黄芪、甘草。
2．随病证加减：①肺系疾病：感冒属于阳虚感寒见发热、肢冷神疲，加桂枝、黄芪、炙甘草；支气管炎属风寒阻肺见咳喘苔白，加杏仁、紫菀、制百部，寒饮聚肺见咳唾稀痰、背冷加干姜、半夏、五味子；急慢性风疹属于风寒郁滞见皮疹色淡、遇冷痒重，加荆芥、防风、川芎。②心系疾病：病态窦房结综合征或窦性心动过缓属于少阴阳虚见胸闷心悸、脉迟，加栝楼、制薤白、三七（痰瘀阻滞），或人参、桂枝、当归（气血不足），或补骨脂、仙灵脾、菟丝子（肾阳虚甚）；房室传导阻滞属于阴阳两虚见心悸气短、脉结代，加人参、麦冬、五味子。③肾系疾病：肾炎早期属于肺肾气化受阻见咳嗽、水肿尿少，加桑皮、茯苓皮、生姜皮、车前子；慢性肾炎属于肾阳虚衰见水肿、腰痛畏冷，减麻黄量，加熟地、菟丝子、怀牛膝、泽泻；阳痿属肾虚寒滞见小腹不温、神疲脉弱，加苁蓉、巴戟天、仙灵脾、炒乌药。④关节类疾病：风湿性关节炎属于肝肾虚寒见腰脊冷痛，加熟地、巴戟天、肉桂；胯膝疼痛，加杜仲、牛膝、威灵仙；肩肘疼痛加姜黄、当归、羌活；肿瘤骨转移属寒痰瘀结见骨痛剧烈，或伴麻木，加制南星、露蜂房、威灵仙、白芥子。⑤头面口齿病：急性咽炎属于寒客少阴见喉痛失音、舌苔白润，加射干、制半夏、桔梗；慢性咽炎属于寒痰内阻见咯痰不爽，舌苔白腻，加半夏、陈皮、苏叶；过敏性鼻炎属寒阻肺窍见鼻塞不通、清涕量多，加辛夷、制苍耳子、鱼脑石；血管或神经性头痛属寒客经脉见头痛剧烈，遇冷加重，加白芷、川芎、制地龙；面神经麻痹属风寒滞络见局部麻木、畏风怕冷，减麻黄量，加全虫、乌梢蛇、天麻；牙痛或口腔溃疡属于寒凝郁火加石膏、栀子、肉桂，或黄连、丹皮、木蝴蝶。
总之，本方运用当以“阳虚寒滞”见畏寒形冷、舌淡或胖、苔白润、脉迟缓为辨证要点。阴虚内热者本方禁用，亡阳危急之候也不宜使用。使用中注意方中炮附子须先煎半小时，细辛用量3~10克，治疗痛证时可重用。
麻黄附子细辛汤临床运用及各家论述 [[临床应用1.少阴表证：张某某，...]]
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《伤寒论》麻黄附子细辛汤，乃治疗太阳，少阴两感证的高效方。原书谓，“少阴病始得之，反发热，脉沉者，麻黄附子细辛汤主之。”《汤头歌诀》曰，“麻黄附子细辛汤，发表温经两法彰；苦非表里相兼治，少阴发热曷能康？”因太阳、少阴两感证的基本病机为心肾阳虚，复感寒邪，表里同病，故用麻黄发表散寒，附子强心，细心搜剔、温散深入少阴之寒邪。本方药仅三味，配伍精当，功专效宏，临床运用机会颇多，远远超出了原书的适应范围，而可广泛运用于内、外、妇、儿、五官科等多种病证。目前临床上存在的主要问题是：有的医者畏惧麻辛附而不敢使用；有的即使遇到适应证，亦不原单独或稍事加味使用（仅加一二味），而必加减的面目全非，或喧宾夺主。若如此则疗效自然降低，甚至无效。适至反思之时，不咎思维方法之误，反怨经方难用。俗语云，“工欲善其事，必先利其器”。兹结合若干病例，谈谈运用本方的几种思维方法，以其抛砖引玉。
1．方证对应法
方证对应，又称方证相应、方剂辨证、汤证辨证等，乃张仲景著作的一大特色。按照方证对应原则，只要临床特征性症候与仲景书中的描述相符合，就可将经方信手拈来，而不必受后世创立的诸种辨证方法的限制。直而言之，这实际上是在重复仲景当年的临床实践，堪称运用经方的一条捷径。如1992年3月曾治我院某男，62岁。患者周身恶寒，背部尤甚，困倦欲眠，但卧床又难成寐，已历3日。其人行瘦色苍，嗜烟多年，宿患肺气肿。3年前曾摄胸片发现肺部有一阴影，初怀疑为肿瘤，经抗炎治疗后阴影消失。但3年来每年平均发病3―4次，每次症状均以恶寒思睡为主，且必须住院15--30天，叠经输液（药用抗生素、维生素、肌苷等）、输血方能渐渐缓解。西医每次诊断均为“肺气肿”“重感冒”。这次本应住院，但患者一想起历次输液时手背肿胀难忍，便心有余悸，故欲先服中药一试，如不效再住院。刻诊：体温36.8度，精神萎靡，困倦思睡，纳尚可，舌淡苔薄白，脉沉细。
《伤寒论》少阴病篇提纲证是“少阴之为病，脉微细，但欲寐也。”今患者发病伊始，便周身恶寒，困倦思睡，脉沉细，显系寒邪直中少阴，而与提纲证基本符合。故笔者不受本医历次同一诊断与治疗的任何束缚，而拟使用方证对应法，投麻黄附子细辛汤温经解表。但虑其年老体虚，且发病已3日，恐汗多伤正，故不用生麻黄而用炙麻黄，再加炙甘草以匡扶正气。处方：炙麻黄10g，熟附片15g（先煎半小时），北细辛6g，炙甘草6g。服1剂，并无汗出，但周身恶寒，困倦思睡等症状渐渐消失，精神转佳。随访1年未复发。可见方证对应法，实为准确运用麻黄附子细辛汤的一条捷径。
2．病机推求法
《内经》要求医者“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”。而“谨守病机”的前提是准确的推求病机，即在尽可能详尽地审查病症，完整的占有四诊资料的基础上，通过由此及彼、由表及里的归纳概括，分析综合，最后作出病机诊断，以利于谴选高效方药。如前所述，在《伤寒论》中，麻黄附子细辛汤证的基本病机是心肾阳虚，复感寒邪，表里同病。这是就外感时病而言。若系内伤杂病，其基本病机则为阳虚寒凝。实践证明，临证时只要细心体察，准确推求出病机并不困难。然而在四诊资料不全时（病人函诊时经常遇到），就比较麻烦了。如《中国乡村医生》1993年第7期刊出拙文《左小腿剧痛25天》之后，于9月初收到江苏省张家港市化肥厂卫生所范医生来信称：其妻右膝关节疼痛多年（有右膝外伤史10余年），经x光摄片，诊断为“右副韧带损伤伴胫骨上端轻度骨质增生”。该市一医院曾动员其手术治疗。因经常复发，特函诊求服中药。笔者读信数遍，茫然无从下手，连拟数方，皆不中意。不得已勉力从俗，寄去习用治疗久痹的桂枝芍药知母汤加活血通络药物；并告以四诊资料不全，无法推求病机以明确诊断，希望补充云云。范氏于10月13日来信说：服药6剂乏效。患者双下肢酸重，局部肿胀，压痛明显，右膝肌肉轻度萎缩，近2天因参加田间劳动，顿觉行走不便……中医四诊：面色少华，舌淡红，根部有少量白苔，脉濡缓，痛处喜温怕冷。笔者据此推求其病机可能属于阳虚寒凝，遂寄去重剂麻黄附子细辛汤加味：生麻黄30g，熟附片50g（先煎1小时），北细辛20g，熟地60g。嘱服6剂，范氏于12月30日来信说，“您寄给我的处方，我爱人服用后效果很好！共服6剂，右膝疼痛全部消失，同原来一样。经剧烈的体力劳动亦无任何不适。”又说“经多次病例验证麻黄附子细辛汤对治疗腰腿痛有特效”。所谓“特效”，故为偏激的美誉，但亦足以说明推求病机法对于谴选高效方药的重要性。而谴方不谙病机，犹如盲子夜行。
3．体质辨证法
人之体质，禀于先天，成于后天。而人禀五行，各有偏重。早在《内经》上就记载着太阴之人、少阴之人、少阳之人、阴阳和平之人以及木形之人、土形之人、金形之人、水形之人的心理、生理、病理特征与治疗宜忌等内容。《伤寒论》上提到的“酒客”、“淋家”、“疮家”、亡血家”等，亦属于体质辨证的范畴。历代大多重视体质辨证，如近代名医张锡纯关于体质辨证的论说更为确切具体，且经得起临床验证。他在《医学衷中参西录》中写到，“外感之著人，恒视人体之禀赋为转移，有如时气之流行，受病者或同室同时，而其病之偏凉偏热，或迥有不同。盖人脏腑素有积热者，外感触动之则其热更甚；其素有积寒者，外感触动之则其寒益甚也”。而麻黄附子细辛汤证的体质病理就是素体阳虚。故笔者治疗风寒外感，常存一“素体阳虚”之念于胸中，使麻黄附子细辛汤大有用武之地。如1991年冬治一男患，47岁。其人反复感冒1月余，曾用过人参败毒散、小柴胡汤、桂枝汤合玉屏风散等，均无显效。刻诊：眠食尚可，能坚持工作。惟下午及晚上背心发冷，头面畏风，流清涕，舌淡红苔薄白，脉稍弱似无明显阳虚之象，缘何以上方药无显效呢？细询之，方知其人经常腰痛绵绵，脾胃素畏寒凉，夏季也不敢吃生冷之物，属于阳虚体质无疑。乃投以麻黄附子细辛汤：生麻黄15g，熟附片30g（先煎半小时），北细辛15g。仅此1剂，诸恙霍然。
回忆30年前，笔者在成都读书时，我校刘教授颇善医道，惟自身常年失眠一证，遍用诸方，疗效平平，深以为苦。因闻城里一老中医一年四季治病，无论男女老幼，亦无论所患何病，开手便是麻黄附子细辛汤，竟而门庭若市，门诊人次逾百，且经年不衰，于是“火神菩萨”声明鹊起，便往一试之。既至，老医令其伸舌，随口吟曰“麻黄附子细辛汤”。助手立即抄方与之。刘教授悻悻然，又转思不姑妄从之，遂抓药2剂。不意服完1剂，当夜竟然安睡！笔者因讶其异，曾访问过一些病人。据说此老中医经年累月如此开方，偾事者偶尔有之，但有效率仍然很高。至于其观舌之“诀窍”则是：凡舌质不现明显热象者，便一律使用麻黄附子细辛汤。此与明代张介宾治病，凡无热象者便赏用温补药物，岂非如出一辙？笔者附记于此，绝非欣赏这种置四诊八纲的简单化、公式化的所谓“绝招”，只不过是说明麻黄附子细辛汤适应范围广，运用机会多而已。若能讲究临证思维方法，其效必彰！