【广西群读片系列】诡异肺空洞探秘
2020年11月22日 广西群病例讨论一
[ 广西群读片系列 ]
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
病例资料
群里各抒己见
刘强:
中老年男性，受凉后咳嗽咳痰。无脓臭痰，无咯血。餐后血糖37.6mmol/L。白细胞正常，嗜中性粒细胞计数稍增高，淋巴细胞计数减低，轻度贫血。影像表现，右肺上叶后段、右肺中叶、右肺下叶及左肺上叶见多发团片状影及结节影，大片病变内可见不规则空洞，病变边缘模糊，临近支气管壁增厚，余结节边界清晰，治疗8天后，病变空洞增大，结节内空洞形成，结合糖尿病病史，考虑感染性病变：1.金葡菌，影像表现支持，白细胞不高，不太支持。2.肺炎克雷伯，PCT未提供。3. 结核，卫星病变不明显，空洞坏死不彻底，不考虑。4.真菌感染，空洞进展迅速，空洞内似乎悬浮结节。总体考虑感染性病变，首先考虑曲霉，鉴别金葡＞肺克。
那个人:
中年男性，急性病史，咳嗽咳痰发热。这个病史，社区获得性肺炎应该考虑。糖尿病？血糖爆表。诱因是受凉，没有提示其他。血压正常，血常规白细胞不高，轻度贫血。低蛋白，肿瘤标记物异常。没有给PCT，C反应蛋白。影像，右肺上叶一个大空洞性病变和中叶病灶，相应支气管壁有改变，增厚，其他肺野有随机分布结节，治疗后出洞，洞内不干净，丝丝拉拉的感觉。右肺上叶空洞觉得和支气管相通，边缘不光滑，轻度分叶，空洞有壁结节，洞壁不规则但光滑，轻微分割，无液平，壁周围有支气管气象，壁有钙化，肺门淋巴结似有钙化，纵隔淋巴结似有钙化？周围有卫星灶及小树芽？治疗后病灶周围较前干净，有收缩。就这个洞倾向结核。但肝脏没有影像，没有Pct，血播也可能，肺克，金葡菌。毛霉菌代排，肿瘤靠后
THINKER:
一周出洞（新月征丿，洞内可见丝丶结节，2DM，考虑真菌，毛霉丶曲霉菌，鉴别肺克丶金蒲，鳞癌。曲霉菌没粒缺，金丶克感染指标又上升不高，奴卡放线时间又太短了，毛霉那种大的反晕又不明显，有糖尿病选毛霉先吧
一切∮随缘:
双肺多发结节，随机分布，部分结节内可见薄壁空洞，洞壁光滑，右肺中叶胸膜下可见一实变影，内部可见内部可见空洞影，洞壁偏厚，有液平，近端支气管壁增厚，并洞壁可见支气管引流。
临床:病史6天，有糖尿病，白细胞不高，肿瘤标志物略高，考虑:真菌(曲霉，毛霉)，奴卡，鉴别:细菌(血象不太支持)，结核(形态太单一，播散灶不太明显)
joyzhy:
受凉前驱史，发热。糖尿病。双肺多发大小不一结节、结块，空洞，右肺病灶较大，近侧支气管壁增厚，远侧散在树丫结节显示。考虑感染性病变可能，金毛杰克里面找。病灶分布似累及气道并树丫，结核可能。前驱受凉，气道金葡菌可以，但是临床好像轻了点。毛霉和肺克不像。另外机会的努卡和隐球菌也要考虑。 最后 结核-努卡-隐球菌
go and see:
患者中年男性，既往有长期吸烟史，主要症状表现咳嗽咳痰6天，胸部ct示右上肺后段可见不规则占位灶，近端靠近前段边缘侧可见GGO，远端边缘尚清晰，可见小叶间隔阻挡，边缘膨隆，占位内部可见不规则空洞及多发壁结节，余肺叶可见多发随机分布的结节。病灶广泛，但病程短，不符合急性起病。患者有糖尿病，炎症指标不高，无反复高热等强烈炎症反应表现，不支持血流性感染。患者病史中近期无恶心呕吐，腹痛腹泻，但血钠明显降低，诊断考虑右上肺肺癌并两肺转移 阻塞性肺炎，腺癌可能性大，合并肺癌副癌综合征。
不吝慷慨:
急性病史，血糖超高，结核就不考虑了，毛霉病变一般比较重，几天复查略有好转，可以考虑。隐球一般亚急性起病，也不考虑。其实形态上我更倾向考虑肺克，可是血象不支持。低钠低氯军团菌也可以，同样不热血象不支持。
阿仙奴:
中年男性，吸烟史，急性起病，发热、咳嗽、脓痰、气紧，无痰血，血中性粒细胞升高，高血糖，血NSE和cy211偏高。胸部CT_右肺上叶后段病灶，膨隆凹陷平直均有，厚壁空洞内壁欠规则，液平，外壁不平整，周围少许模糊影，右肺中叶外侧段可及实变，内有空洞，两肺多发结节影，随机分布，胸膜下、支气管血管束旁均可及，部分可及空洞，边缘部分清晰。抗感染后部分病灶有吸收，但右肺上叶空洞不规则，伴两肺多发空洞结节变化。建议继续抗感染治疗，完善肺穿刺。考虑鳞癌伴空洞转移，合并感染。
精彩讨论
吴婧wj:
吴婧wj:
液平，细菌感染
go and see:
这个病例影像不符合急性起病吧，血钠太低了，没有呕吐，腹泻，一元论用副癌综合征比较好解释。
傅昌瑜:
短期复查病灶有变化，考虑感染性疾病，血糖升高明显，四大金刚之一？结核：影像不像；金葡：6天了似乎气囊不够；肺克：血像不怎么像啊。影像反晕、内有丝状物，看来毛霉可能性大。
吴婧wj:
有气道，有血道，有坏死，没有隐球菌的结节融合，坏死有液平，病史不太支持血道侵袭曲霉，危险因素只有糖尿病，不会是曲霉，毛霉是有危险因素，也有气血，但是主要觉得患者太逍遥了。还是更像细菌。
结果
补充腹部CT
冥冥之中:
合并感染了吧，可能原发是右肺的。
变化的是感染，没变化的是肿瘤
吴婧wj:
最大的病变，支气管堵塞的区域随访也在变化
应该是这个大的是外周型鳞癌合并感染了。
良孑:
原发灶是右侧的实变十空洞
go and see:
肿瘤合并感染
南边老师分析、总结
这个病例确实很难，第一眼感觉像是个霉菌的感染。
我们看这些病灶明显的血道来源，跟支气管没关系，病灶腔内丝丝拉拉的，这是真菌的一个特点。
但是看到这，我又觉得犹豫了。
这张图明显是一个病灶的吸收，感染肯定要考虑，腔内丝丝拉拉的，有种类似曲霉菌的改变。
这张图中我们看到明显支气管进去，还有液气平面，这个跟之前那些病灶是不一致的，为什么？第一，他有明显的支气管通路，这是一个气道的改变，支气管壁弥漫性增厚；第二里面有一个液气平面。我当时看到这个，这怎么回事？我们都知道，一般的血播的曲霉，两者是不兼容的，血播的曲霉，不应该有一个气道的曲霉出现。
我当时我觉得这个还是要考虑二元论，但是癌肿，这个倒是没想过。如果没有其他病灶单纯从影像去分析这个病灶，可能会考虑到恶性的可能，但是有其他病灶的改变，我觉得应该不会考虑到恶性。会考虑单元的感染还是双元的感染。
要我去考虑还是会考虑治疗后复查。
病例小结
影像与临床：
1.中年男性，咳嗽咳痰6天。没有发热及咯血等临床表现。血糖高。
2.双肺多发结节影，随机分布，多为类圆形，密度不均，中央相对低密度。
右肺上叶后段较大不规则快影，浅分叶，边界不清见磨玻璃晕，多棘突，未见胸膜牵拉或凹陷。病灶中央坏死空洞及液平，洞壁不规则隐约显示葡行支气管，肺门侧引流支气管壁均匀增厚。
3.治疗8天后（应是抗菌消炎）双肺病灶有所吸收，两肺结节影多呈现薄壁空洞。右肺上叶后段块影较为清楚，腔内液体排空，灶周“渗出”吸收明显。
前后两次扫描均未使用造影剂；未提供肝脏CT扫描图像等，引以为憾事！
4.纵隔轻度右移。肺门及纵隔未见增大淋巴结。
综合分析：
1.会是继发性肺结核吗？中年男性，临床表现相对轻微，血糖高，两肺多发病灶伴空洞等，但患者病程短，两肺病灶随机分布，光整类圆形，尤其是短期内变化太明显且出现类似“气囊样”空洞，明显不符合继发性肺结核的改变。
右肺上叶后段较大空洞性病灶，洞壁也嫌不够密实。
2.会是普通细菌感染吗，病灶吸收速度比较快？如肺炎克雷伯杆菌等易出现化脓性改变，右肺病灶显示液平和“渗出”，病人还有糖尿病，细菌感染显然不能排除。
可惜未提供肝脏CT扫描图像，我们不能侦察到感染是否途径肝脏？
尽管如此，我们并不能满意解释“吸收后”那过于圆整的“气囊样”空洞。
3.会是气道侵袭性曲霉病吗？病程短促，没有大剂量抗生素或糖皮质激素使用等记载，不属典型的易感人群，缺乏怀疑的临床基础，且病灶变化如果迅速，几乎可以排除在外。
4.肺毛霉病肺部影像表现显著的常会出现咯血的临床表现，在真菌感染中变化相对迅速一些，但本例普通抗炎治疗后的改变显然不能够解释，尤其是那些类似“气囊样”空洞！
5.两肺随机分布“气囊样”有壁结节空洞影，一定要想到转移性病灶，尤其是肺鳞癌转移！
右肺病灶无论是形态还是大小都显得特立独行、与众不同！相对厚壁且不规则，易于坏死的肺鳞癌确实可以解释这一切，让人疑虑的是洞壁略显松散且见支气管沿壁绕行。
腔内液平面少见于肿块本身，却可出现于继发性感染之后。
注意，较大的肺鳞癌空洞时常可观察到与支气管相通，这不同于单纯的相对低密度坏死。事实上空洞的形成也已经提示其与气道的之间存在沟通。
完
编辑：张 强
审核：冯连彩 徐 晓