金属夹联合组织胶注射治疗胃静脉曲张伴自发性门体分流的临床研究(含视频)
中华消化内镜杂志, 2020,37(02) 马佳丽, 陈旭, 洪珊, 等.
摘要
目的
探讨金属夹联合组织胶注射治疗胃静脉曲张伴自发性门体分流的疗效和安全性。
方法
2016年5月至2018年10月，于首都医科大学附属北京地坛医院行金属夹联合组织胶注射治疗的合并自发性门体分流的32例胃静脉曲张出血患者纳入回顾性分析，总结治疗情况及并发症情况。
结果
32例患者均成功止血，组织胶中位使用量为3.8 mL。静脉曲张根除或基本消失9例，静脉曲张改善23例。术后72 h、7 d、14 d及6周均无再出血，无异位栓塞发生。
结论
金属夹联合组织胶注射治疗胃静脉曲张伴自发性门体分流有良好的安全性和短期疗效。
食管胃静脉曲张破裂出血(gastroesophageal variceal bleeding, EVB)是肝硬化失代偿期的常见危重并发症，发病凶险，病死率高。胃静脉曲张破裂出血发生率比食管静脉曲张破裂出血约低50%，然而，一旦发生胃静脉曲张破裂出血，输血率和死亡率均高于食管静脉曲张破裂出血[1,2]。胃静脉曲张及出血的治疗，多采用组织胶注射、硬化或套扎等治疗[3,4]。其中组织胶注射治疗是其主要的治疗方法，已被国内指南推荐应用于控制急性出血及再出血的一、二级预防[5]。异位栓塞，如门静脉栓塞、肺栓塞及肠系膜静脉栓塞是组织胶注射治疗的严重并发症[5]。肝硬化伴门静脉高压患者出现自发性门体分流较少见，合并重度胃静脉曲张患者可发生自发性胃肾分流，曲张静脉多于左肾静脉之间形成分流道，与体循环相遇[6]。此类患者经组织胶注射治疗后，发生异位栓塞的风险更大。我们尝试对粗大的胃静脉曲张流出道进行预防性的机械阻断，再进行组织胶注射治疗，防止存在自发性门体分流的患者出现异位栓塞。本研究回顾性分析使用金属夹联合组织胶注射治疗的胃静脉曲张伴自发性门体分流的患者资料，探讨其临床疗效。
对象与方法
一、研究对象
选取2016年5月至2018年10月期间因'肝硬化伴胃静脉曲张破裂出血'于首都医科大学附属北京地坛医院住院治疗的患者。患者均经腹部增强CT＋门静脉成像证实存在自发性门体分流，经胃镜证实为急性胃静脉曲张破裂出血或曾出现胃静脉曲张破裂出血，同意行组织胶注射治疗。排除治疗前存在门静脉血栓、肠系膜血栓形成或者合并有明确肺栓塞或可疑肺栓塞患者。所有患者在治疗前充分知情并签署知情同意书。
二、仪器与材料
H260型内镜设备及附件(日本Olympus)，23 G一次性穿刺针(美国波士顿科学)，金属夹(南京微创), 德国贝朗组织胶(中国康派特)，聚桂醇(陕西天宇)。
三、治疗方法
所有患者在内镜治疗前予积极限制性液体复苏、常规使用血管活性药物、预防抗生素(内镜治疗后继续使用3～5 d)。长期服用非选择性β受体阻滞剂患者均暂时停用，待出血停止病情稳定后恢复长期使用。生命体征平稳后经胃镜检查发现重度胃静脉曲张伴出血患者，根据患者腹部增强CT＋门静脉成像及胃内血管分布(图1)，预判曲张静脉的走形方向，于内镜直视下经活检孔插入金属夹推送器，在曲张静脉任意位置张开金属夹行夹闭操作(1～3枚，一般不多于3枚)夹紧血管及周围组织，必要时重复上述操作，直至完全截断血流，流入端血管因血流灌注呈膨隆状态，流出端呈相对空虚状态，针尖先出鞘，再穿刺静脉，有落空感或见回血后，以三明治法(聚桂醇原液＋组织胶原液＋生理盐水)首先于曲张静脉流入端充分堵塞血管，随后于流出端注射充分堵塞，使整段曲张静脉明显变白、变硬，根据曲张静脉粗细及容积决定组织胶使用剂量，注射直至血管充分堵塞。合并中重度食管静脉曲张患者，同时行硬化或套扎治疗。
图1
门静脉CT血管造影提示脾肾分流
四、观察指标
记录患者胃静脉曲张位置及组织胶注射剂量。术后观察患者有无发热、腹痛、胸闷气短、呕血、黑便、血便等。动态监测患者生命体征、血氧饱和度、血红蛋白含量等指标，随访患者术后7 d、14 d及6周再出血情况、静脉曲张改善情况。
结 果
一、手术完成情况
共32例患者接受金属夹联合组织胶注射治疗，男21例、女11例；中位年龄54岁(47～63岁)。酒精性肝硬化11例，乙肝肝硬化8例，自身免疫性肝硬化4例，隐源性肝硬化3例，药物性肝硬化2例，丙肝肝硬化1例，乙肝合并酒精性肝硬化3例。内镜治疗前，中位血红蛋白含量为80.0 g/L(63.5～93.8 g/L)，中位血小板计数83.5×109/L(48.4×109/L～109.9×109/L)，中位白蛋白水平32.3 g/L(27.4～35.3 g/L)，中位总胆红素水平17.2 μmol/L(12.5～29.5 μmol/L)，中位国际化标准比值1.4(1.2～1.6)，中位凝血酶原时间15.1 s(13.6～18.2 s)，中位肌酐水平60.4 mmol/L(51.1～77.0 mmol/L)，中位谷丙转氨酶水平13.8 U/L(10.7～26.4 U/L)，中位谷草转氨酶水平25.9 U/L(17.0～33.7 U/L)。门体分流血管中位直径12.13 mm，静脉曲张位于近贲门处15例、穹窿部17例，组织胶中位使用量3.8 mL。
二、近期治疗效果
所有患者经金属夹联合组织胶注射治疗后成功止血，术后72 h、7 d 、14 d及6周均无再出血。胃静脉曲张改善程度：静脉曲张根除或基本消失9例(图2)，静脉曲张改善23例。
图2
胃静脉曲张内镜下金属夹联合组织胶注射治疗 2A: 胃静脉曲张治疗前可见穹隆部瘤状曲张静脉，结合门静脉CT血管成像预判血管走形方向；2B：胃曲张静脉金属夹预处理，在曲张静脉随意处夹闭血流，可见流出端呈相对空虚状态；2C：胃静脉曲张组织胶注射治疗，分别往流入端及流出端血管内注射组织胶，避免组织胶随着血流进入体循环；2D：治疗16个月后复查胃镜，可见胃底曲张静脉基本消失实变
三、并发症发生情况
术后所有患者未发生严重并发症。复查腹部超声提示门静脉系统无血栓。无严重腹痛，无胸闷、气短等症状发作，无异位栓塞发生征象。1例患者术后出现一过性发热，3例患者术后出现上腹部不适，均于对症处理后症状完全消失。
讨 论
组织胶注射治疗肝硬化伴胃静脉曲张破裂出血是当前国际上主流的治疗方法，止血成功率高[7]，异位栓塞为组织胶注射治疗的严重并发症，对于肝硬化伴严重胃静脉曲张，合并有自发性门体分流患者，其风险更大[8]。本研究对此类患者在组织胶注射治疗之前，通过其腹部增强CT和门静脉成像结果，分析胃内血管的穿入支及穿出支，判断血流走向，对血管进行机械阻断的预处理，即金属夹夹闭后，再依次往流入端-流出端血管内注射组织胶，避免组织胶随着血流进入体循环，形成重要脏器的异位栓塞。我们对32例明确门体分流的患者进行了上述治疗方法，均成功止血，术后6周内，均无再出血发生，且患者在治疗后均无异位栓塞发生征象，本治疗方法显示了良好的早期治疗效果和安全性。
介入治疗方法，如经颈静脉肝内门体分流术(transjugular intrahepaticportosystemic shunt, TIPS)或逆行性经静脉球囊栓塞术(baloon occluded retrograde transevenous obliteration, BRTO)是目前治疗自发性门体分流导致食管胃静脉曲张的主要方法。TIPS可在支架置入后进行自发性门体分流道的堵塞，用于治疗食管胃静脉曲张，预防再出血。但有研究发现，存在自发性门体分流患者TIPS术后早期患病率及死亡率均增加，发生早期并发症风险增高[9]。BRTO被认为是堵塞自发性门体分流及消除或减轻胃静脉曲张的有效治疗方法[10]，据报道有效率可达78.7%～100%，79.6%～100%的胃静脉曲张患者可完全堵塞曲张静脉[9,11]。也有研究发现，采用TIPS或BRTO联合组织胶注射治疗，是一种更为安全有效的方法，能够降低再出血率及相关并发症发生率[12,13]，但均为单中心小样本研究，其应用价值仍需要进一步验证。也有学者采用内镜超声引导下弹簧圈联合组织胶栓塞治疗合并自发性门体分流的胃静脉曲张，取得了良好的短期疗效，且无任何严重并发症发生[14]，但此操作联合超声内镜，且需穿刺食管壁及膈肌角，对于设备及内镜技术要求均较高，普及难度大。
本研究采用常规的内镜操作技术：金属夹联合组织胶注射，对合并有自发性门体分流的肝硬化伴胃静脉曲张破裂出血患者进行治疗，所有患者成功止血，且6周内无再出血，亦无异位栓塞发生，显示了良好的安全性及有效性。但其远期疗效尚不明确，还需要大样本量的随机对照研究来对本技术的有效性和安全性进行深入评价。
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