癌症治疗的四问四答

　　统计钻研了三年半的腺泡状软组织肉瘤，面临被追问胃癌、肺癌和骨肉瘤的治疗疑问，俺搜肠刮肚，总算答复了。日记以记之，以备将来翻查。

１胃癌

Ａ：这种胃癌报告怎么看？怎么治？

答：这是一份胃癌病人查基因突变，企图寻找ＨＥＲ２扩增或ＴＯＰＩＩ扩增的检测报告

因为晚期胃癌的治疗，分三大类办法来应对：

　　第一种，就是查ＨＥＲ２扩增，有扩增，则赫赛汀联合化疗　非常有效（与乳腺癌共药哦）.

　　但这报告显示，他没有ＨＥＲ２扩增，小于临界值２.

　　也没有ＴＯＰＩＩ扩增，也小于２，ＴＯＰＩＩ抑制剂也不适用.

CSP17是指17号染色体着丝粒探针的荧光信号，ＨＥＲ２和ＴＯＰＩＩ都在１７号染色体上。可理解为信号总数，用作分母，除一除，与２比较。

　　所以三大类办法，他几乎丧失了两大类。

只剩一条路：

继续测　ＭＳＩ或者ＴＭＢ　或者ＥＢ病毒是否阳性，指向　ＰＤ１联合化疗

如果经济有限，也可以直接化疗，不想那么多。

２小细胞肺癌

Ａ:　选择困难症，想问一个问题:

一、父亲小细胞肺癌晚期，目前只有化疗的方案！是选择化疗还是中药调养比较好呢？　

　　二、现在是开化疗依托铂苷加顺铂，想问下群友这个药副作用大不大，父亲70岁能承受么？

答：小细胞肺癌晚期，中药肯定不行，ＰＤ１也不适用，首先化疗ＥＰ配方，副作用可用药物应对。这些都是肿瘤病的常识，肿瘤内科的医生都懂

Ａ:　谢华哥，冬瓜群友问的，沒人答。我转你的答复过去

答:　你这不是坏人家生意么？虽自愿帮病友，但也不能得罪医生啊。

３肺鳞癌

Ｂ:　我父亲是3a是左肺中央型鳞癌，无法手术，56岁。无基因突变，只有tp53突变。

　　目前紫杉醇 卡铂二化结束  医生让下周开始同步放化疗。 二化结束评效时加强ct新增一项十二胸椎低密度灶 因为父亲核磁过敏，所以没有做局部核磁进一步确诊是否骨转移。

　　医生的意思是化放同步完可以打阿斯康利的i药，i药太贵了.我父体重190斤，我想请教您，什么时候用pd1比较合适？

答：肺癌，是萝卜和冬瓜强项。

　　你向我咨询，本不合适

　　资料发了这么多，我勉为其难地说上几句，供参考：

１）四种肺癌里，你父亲这种　肺鳞癌，是属于相对比较好治的一种；

２）抽烟的肺癌患者，ＰＤ－Ｌ１的表达，常常奇高，对免疫治疗响应好于不抽烟的；

３）排除了EGFR、ALK、ROS-1、 BRAF等驱动基因突变后，肺癌的治疗基本就指向了免疫疗法；

４）你家父亲是ＩＩＩ期+不可手术的肺鳞癌。

在免疫疗法里，最新最前沿的外国研究成果就适用了：

就是：不立即上ＰＤ１或ＰＤ-Ｌ１

而是：先接受同步放化疗，疾病没有进展，再继续接受ＰＤ-Ｌ１巩固治疗。

按照临床大数据的试验结果，这样治疗，有效率、疾病无进展时间、总生存时间，全部明显延长。你父亲的情况，与Pacific的这个研究成果，完全符合。

所以，可以建议的是：

１）先接受同步放化疗

２）复查对比，确认疾病控制住没有进展时，上ＰＤ-Ｌ１

注意，是ＰＤＬ１不是ＰＤ１

PD-L1三种药：

Tecentriq（阿特珠单抗）、

Durvalumab（度伐单抗）、

Avelumab(阿维单抗)

建议选Ｄ药，即Durvalumab（度伐单抗）

Pacific这个临床试验，全世界出名，肺癌界医生们都应该知道。不知道的，要打屁股。

我关注肺癌，是因为想为软组织肉瘤病友　向大癌种“借药”，从没想过要答询肺癌的病友，充了一次大头鬼。

精准和细节的，还是建议去向萝卜冬瓜医生，付费咨询。

４骨肉瘤

Ｃ:

我家孩子骨肉瘤肺转移，现在转移就挺大的超过10厘米了，我们一线二线药都用了，没有效果，艾坦也吃了一个月，没太大效果，现下吃安罗替尼，14天，我们这个病适合用pd1吗？谢谢您！

答：看文章　《骨肉瘤怎么治疗？》

　　骨肉瘤肺转，艾坦或安罗，难以见效时，建议做基因检测，比如查找mTOR突变等可用药的基因突变；

　在国内肿瘤医院，会翻查回去，当初做手术前的　新辅助化疗，找那时的药敏试验结果；

　　如果那个化疗过程，试药不充份，当初术前化疗就效果不好，后面就有些被动。

Ｃ:

问过了建议，都还是靶向药那方面。

我看您发的文章了，骨肉瘤效果不大。

找到这个突变根据这个用药吗？不好意思我不怎么懂这个问的有点多。

我们家术前就用了两个大甲，没效果直接就截肢了。

答：对骨肉瘤的总结分析，进行的时间不长，一年时间左右，共收集了２１例，没能象腺泡肉瘤那样总结出了七大规律九大建议。骨肉瘤种类太多，各种类型在一起，规律性更差。

骨肉瘤是非常复杂，恶性程度高的肿瘤，而又是可治愈的肿瘤，个体差异相当大，但是受各级医院诊疗水平的限制，转移复发相差太大。如果太随便根据一部病人的情况进行总结，可能还会导致误导治疗。

没有总结出任何规律，骨肉瘤，二十几个人交来的资料，持续一年多的更新，一条规律也没有总结出来。只能说说对一年的骨肉瘤病友们资料的整体印象，可能不一定准确，供参考：

一是，骨肉瘤的治疗难度很高，是综合治疗过程，在中国的治疗现状，非常依重于化疗，尤其是手术前的新辅助化疗的那个药敏试验过程。

　　大部份骨肉瘤对化疗还是敏感的，那四大药物：大剂量甲氨蝶呤、异环磷酰胺、多柔比星、顺铂，或联合或序贯，组合和剂量对不同的人，有差异，靠试药试出来。整体看，化疗的有效率，按这２１例骨肉瘤来看，算是很不错的。

　　这个手术前的所谓“新辅助化疗”，非常重要，因为当初采用这个方案时，是经过反复比较，五年生存率　与单纯只手术不作术前化疗，提高了四五倍，２０%不到，提高到百分之七八十。有它的道理。

　　另一方面，因为是术前尝试化疗配方，是真正的个体化　药敏试验过程，因为马上就要手术了，手术一切下来，能直接检测肿瘤细胞的坏死率，药物效果如何，非常直观地验证到。

骨肉瘤的治疗非常看重这个新辅助化疗，第一，反复地试药，第二，手术切下来，立即得到验证，因此，在以后的治疗中，也会反复翻查这个配方和过程记录，这被称为一线治疗。

二是，在这个新辅助化疗过程中，发现有两例，除了上面那四种药，还使用了抗血管类药，贝伐单抗和口服小分子靶向药（甲氨蝶呤+顺铂，穿插贝伐单抗，另一人是　异环磷酰胺+顺铂，口服索拉菲尼）协同效果明显。

如果手术之前的化疗效果很好，手术之后，以及停止化疗的以后又复发进展了，仍然是翻查当初的一线方案；如果手术前的化疗效果不好，后面的又是调整和寻找新的化疗方案。

二线治疗，因无手术可验证，试来试去，既费时间，又折腾精力，且碰运气成份高：

　这意思是指，二线治疗，仍然是强调个体试验，自己试出来有效的化疗方案（Ｉ级推荐），实在试不出来，才参考上表中别人的方案（ＩＩ级推荐）

　这说明了：骨肉瘤非常需要个体化治疗，二线治疗中，thp+ddp，GT稳定住病情进展的比例比较大，能成功缩小肿瘤的难度比较高，靶向+化疗可能是个努力的方向。

　骨肉瘤异质性这么高，肿瘤体积往往比较大，单纯的口服小分子靶向药，控制的时间相当有限，索拉非尼联合依维莫斯一般也不过半年，阿帕替尼控制骨肉瘤的（北京）试验，也仅5.8个月。

免疫治疗，ＰＤ１在软骨类肉瘤上还能偶尔见到一两人起效，在骨源性骨肉瘤上，少见到明显起效的，２１例中，仅一有例，在北京谢璐教授那里，一二线化疗统统无效后，截肢，复发进展，自己从国外购买正版卡博替尼联合ＰＤ１，肺部病灶停止进展，能否持续缩小或者维持多久，还在关注中。

　综合以上：骨肉瘤的复杂和试药碰运气，颇费精力时间，不容易按照患者的治疗资料来总结规律，虽然资料的量，已经不算少了，２１人，过１３０多份资料，而且北京上海广州武汉的都有，但仍然难以找到好的经验规律。

　所以说，最早的手术前的新辅助化疗，那个药敏试验过程，比较充份和理想，后期治疗过程中，又出现进展，首先就考虑重新拿之前那配方。

如果肺部结节进展过快且太大，比如这个有十公分了，仍然可以，再次手术，肺部大结节手术掉，骨肉瘤，反复做手术，是很常见的。

　二线治疗，仍然是化疗试药，吉西他滨联合多西他赛、依托泊苷联合异环磷酰胺、索拉非尼（靶向药）等，见上表。化疗联合靶向药，试准的概率相对高一些。

Ｃ:　去北京那边咨询都说让吃靶向维持，让继续吃安罗替尼。真的事不知道怎么办好了。

　　吉西他滨和多西他赛用过，没效果。后来换回一线大甲，16克也没效果，就吃靶向药了。

　　培美曲塞二钠达卡巴嗪都用过，都不理想没效。

　　用过艾坦，一个多月瘤还有一点增大，我们就着急了，换的安罗替尼。

答：一线化疗，就是上面说的　最早时候的手术前的新辅助化疗那个试敏并得到手术切下来分析坏死率所验证的化疗配方。

二线化疗，因人而异，有很多种配方，参见上表

分子靶向药，骨肉瘤，可考虑的是：

卡博替尼（中国没上市）

　　索拉菲尼联合依维莫司（需要基因检测，有mTOR突变）

　　帕唑帕尼、阿帕替尼、安罗替尼

Ｄ:　我们当时经常把每天化疗输液的单子拍下来的

因为化疗药用药也是很考究的，有的药配备好了必须多少小时输完，超过时间应该是效果会打折扣。每天的输液单看得出护士签字时间，起一个督促作用。