辨证论治要领系列谈之《病机篇·上》--刘英锋

《病机篇·上》

各位同仁,前两讲我们主要讨论了辨证之核心目标的病因、病位的问题,现在我们继续谈谈辨证的核心目标的第三个问题——病机分类。在辨证三要素中,最复杂,最重要,最有特色的就是病机。

首先,要质问:什么是病机?

第七版中医基础理论教材中给出了一个较为模糊的定义:即疾病发生、发展与变化的机理。即前人所谓的“病之机要”、“病之机括”。而中医内科学教材,则通常在对某一病证进行理性分析时,将病因、病位、病机杂糅在一起,作为病理机制的串解,并将这种病理机制的整体串解称作“病机”。

我们认为上述两种认识中的“病机”是相对模糊笼统的。

因为,病机应该是与病因、病位相互对待的独立概念(三者都是证的三要素之一)。那它应该是什么呢?我们这里界定它就是:病因作用病所产生的异常机转,就比如一个不好的因素影响到某一个脏器,一定会使这个脏器产生不好的改变,这种不好——不正常的改变,就称之为病机。它的反面就是生机!

例如:我们就以普通风寒感冒为例:

证候表现:恶风寒,打喷嚏流清鼻涕,咳嗽咳白色泡沫痰···舌质淡红,苔薄白,脉浮。

辨证三要素结果应该是:

1.病因——风寒之邪

2.病位——肺卫、肺窍、或殃及肺脏······

3.病机——卫阳被遏、鼻窍不利、肺气不宣······

(综合的)病理分析:风寒侵袭肺卫、卫阳被遏故恶风寒,风寒犯窍、鼻窍不利则打喷嚏流清鼻涕,风寒犯肺、肺气失宣,肺气上逆故咳嗽咳白色泡沫痰······

注:如果以教材中所定义的病机而言,那么感冒的病机是什么呢?到底是卫阳被遏?还是鼻窍不利?还是肺气上逆呢?显然都不够具体;亦或者是我们只从病因、病位两方面来解释感冒的病机—“风寒犯肺”,那么治疗上又会存在不够精准,例如三拗汤亦可、止嗽散亦可以······

我们在“吹毛求疵”, 是要明确区分“病变机理的整体解释”与病因作用人体产生的具体“病理机转——病机”的异同。因为临床上通常疾病一般不会以单一病症表现出来,而其中一些症状反映了病因特点,一些症状反映了病位,还有些症状反映的则是病因作用机体某部后所产生的异常反应——这才是病机!因此,混合了病因、病位的通解,不能清楚表达具体病机,也就不利于具体指导的辨证论治了。

理清了这一点,我们就可以接着这个病机概念继续谈。

那么,病机有哪些类型呢?

作为生命活动不正常的改变,其实就是偏离了常态的变化,这种偏离常态的变化可以概括为以下三种类型:

一种是运动属性的变化,比如说气从寒化、气从热化等;

一种是活动状态的变化,比如说气的上逆、下陷、内闭、外脱等等;

还有一种是精气质地的变化,即气血津液的损伤、阻滞等。

因此,病机变化(异常机转),可以把它简要地概括为变性、变质与变态三个方面。

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首先谈一下性质的变化(变性)

这个变化其实主要就是我们常讲的寒热属性的变更,但是谈到寒热属性的变更,我们通常只会想到的是八纲的寒热,其实八纲的寒热只是阴阳属性上的大分类,热性称之为阳性,寒性称之为阴性。而实际上具体到气化又有风化、寒化、热化、湿化、燥化、火化不同内容的。

比如说这个病属于寒性的,它并不一定是寒邪导致的,湿邪也可以导致;这个病属于热性的,热邪可以导致,但风邪也可以导致热性变化,燥邪也可以导致热性变化,火邪更可以导致热性变化。

因此,我们在辨疾病的性质变化时,不仅要明确八纲的寒热属性,更要具体到区分风、寒、热、湿、燥、火的哪一种性质的变化。

其实这六种性质的变化,才真正是古人最重要的细微的变化,我们中医称之为气化。所以,气化最直接的内容、最重要的内容是什么呢?不是气跟水的转化,而是气的风、寒、热、湿、燥、火的变化,这是气化的核心,可以说,占到气化的百分之七十、八十,如果你把这个丢了,中医已经丢掉三分之一了。其实风、寒、热、湿、燥、火的变化,在《内经》里是非常强调的,而在我们现在的基础课程中,基本上淡化掉了,好像只有六淫才有气的变化(外六气--自然界之六气),却不知人体本有六气的变化。所以往往在辨证时,仅确定八纲的寒热还是比较的、是有较大遗漏的,这种模糊和遗漏的情况在很多学生、甚至临床经验较多的中医中都出现过。而这里我要特别强调一下!

关于气化理论问题呢,说起来比较长,我这里只是强调提醒一下,自然有外六气,人体亦有内六气,所以很多疾病的变化和人体内六气是有关系的,一言以蔽之“同气相引”或“同气相求”

例如就同样的伤寒而言,有的人会从热化、也有的人会从寒化,甚至从湿化···为什么会有不同的转化呢?最主要的是由于个人体质的差异。何种差异?首先是人体内六气的倾向差异而已。

比如说伤寒从热化,寒邪为什么会从热化,热化从哪里来呢?不是寒邪自己变成了热邪,而是寒邪郁闭了的阳气,使它的阳气蓄积而化热。这个蓄积化热的就是内六气的变化——素体阳明的燥热之气偏盛所导致的;

同样其他五经也各有相应的变化,例如太阴从湿化、太阳从寒化、少阳从火化、少阴从热化······六经从化都首先是内气的变化,同时它也会受外气的影响,例如少阴病本应从热化较多(少阴之上,热气主之),而在《伤寒论》中记载的却多是寒化证(四逆汤证、通脉四逆汤证、附子汤证、真武汤证等),少有热化证(黄连阿胶汤证、猪肤汤证),然少阴病在《温病条辨》中却有很多热化证的记载,例如青蒿鳖甲汤证、连梅汤证、加减复脉汤证等等,形成这种局面主要是由于外六气的干涉较强,影响到内六气的从化。············

总之,病机之变性(即气化)是比较复杂的,限于时间关系,仅论于此。

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