卷第三类证活人书
卷第三
此一卷论表里．治伤寒．须辨表里．表里不分．汗下差误．古人所以云
桂枝下咽．阳盛即毙．承气入胃．阴盛以亡．伤寒有表证．有里证．有半在表半在里．有表里两证俱见．有无表里证．在表宜汗．在里宜下．半在里半在表宜和解．表里俱见．随证渗泄．无表里证．用大柴胡汤下之．（正方三十）又四逆汤（正七十五）证．有先温里乃发表．桂枝汤（正方一）证．有先解表乃攻里．仲景云．下利清谷．身体疼痛．急当救里．身体疼痛．清便自调．急当救表．如附应桴．间不容栉．非特此也．均是发热．身热不渴为表有热．小柴胡加桂主之．（正二十九）厥而脉滑为里有热．白虎加人参主之．（正六十五）（黄帝所谓发表不远热．攻里不远寒也）均是水气干呕．微利发热而咳为表有水．小青龙加荛花主之．（正三十六）身体凉．表证罢．咳而胁下痛为里有水．十枣汤主之．（正八十九）均是恶寒发热而恶寒者．发于阳也．麻黄桂枝小柴胡主之．（无麻黄桂枝小柴胡汤．只有柴胡桂枝汤．见正方三十一）无热而恶寒者发于阴也．附子四逆汤主之．（正七十五）均是身体痛．脉浮发热头疼身体痛者为表未解．麻黄汤主之．（正二十）脉沉自利身体痛者为里不和．四逆汤主之（正七十五）．以此观之．仲景之于表里亦详矣．学人宜深究之．虽然．伤寒六七日．目中不了了．无表里证．脉虽浮亦有下之者．少阴病二三日无阳证．亦有发汗者．非表里之所能拘．又不可不知也．
（十三）问表证
发热恶寒．身体痛而脉浮者．表证也．（浮．表阳也．其脉按之不足．举之有余．素问云．寸口脉浮而盛．曰病在外．寸口脉沉而紧．曰病在中．仲景云．脉浮者病在表．可发汗．又曰表有病者．脉当浮．又曰．结胸证脉浮者不可下．则知脉浮者表证也）表证者．恶寒是也．恶寒者．表之虚．此属太阳．宜汗之．然伤寒发表．须当随病轻重而汗之．故仲景有发汗者．有和解之者．兼四时发汗．亦自不同．
○春不可大发汗．以阳气尚弱．不可亟夺．使阴气胜于时．天寒初解．营卫腠理缓．可用小柴胡汤（正二十九）之类．
○冬不可汗者．以阳气伏藏．不可妄扰．不问伤寒中风．以轻药解利之．伤寒无汗者．只与桂枝麻黄各半汤．（正方二）伤风有汗．只与柴胡桂枝汤．（正三十一）或得少汗而解．或无汗自解．（病势甚者不拘此）
○夏月天气大热．玄府开．脉洪大．宜正发汗．但不可用麻黄桂枝热性药．须是桂枝麻黄汤加黄芩石膏知母升麻也．（加减法在第十二卷药方中）夏月有桂枝麻黄证．不加黄芩辈服之．转助热气．便发黄斑出也．白虎汤虽可用．然治中暑与汗后一解表药耳．一白虎未能驱逐表邪．况夏月阴气在内．或患热病而气虚人．妄投白虎．往往有成结胸者．以白虎性寒．非治伤寒药也．
○凡发汗欲令手足俱周． 然一时许为佳．不欲如水淋漓．服汤中病即止．不必尽剂．然发汗．须如常覆腰以上．浓衣覆腰以下．盖腰以上流漓．而腰以下至足心微润．病终不解．凡发汗病证仍在者．三日内可二三汗之．令腰脚周遍为度．
○又问三阴有可汗者乎．阴病不当发汗．发汗即动经．然太阴脉浮．少阴发热．亦须微微取汗．但不正发汗耳．大抵风寒中人与营卫俱薄而发热．又未曾行诸汗药．虽无阳证．须少汗解逐之．王叔和云．表中风寒．入里则不消．故知初病脉沉细数．虽里不消．本表中风寒．须宜温覆少汗而解．仲景太阴证脉浮可汗．宜桂枝汤．（正方一）少阴病发热脉沉．宜麻黄细辛附子汤．（正二十三）少阴二三日．常见少阴证．无阳证者．宜麻黄附子甘草汤（正二十二）微发汗．皆阴证表药也．要知脉沉细数．病在里不可发汗．此大略之言耳．脉应里而发热在表．宜以小辛之药取微汗而温散也．
○大抵伤寒太阳证发热恶寒．宜发其汗．然热多寒少．其脉微弱．或尺脉迟者．不可表也．太阳病发热恶寒．热多寒少．脉微弱者．此无阳也．不可发汗．宜桂枝二越婢一汤．（正方四）尺脉迟者．血少也．先以小建中加黄 汤．（正三十七）以养其血． 时用小柴胡桂枝二越婢一汤．小分剂以和解之其人当汗而衄血下血者．不可表也．（太阳病脉浮而紧．发热身无汗．自衄者愈．不可汗．汗出必额上陷脉紧急．直视不得瞬．又云．太阳病不解．热结膀胱．其人如狂．血自下．下者愈．不愈宜桂枝汤．正方一）坏病者．不可表也．太阳病三日．已发汗．若吐若下若温针仍不解者．为坏病．桂枝不中与也．当犯何逆．随证治之．又云太阳病不解．传入少阳者．胁下硬满．干呕不能食．往来寒热．尚未吐下．脉沉紧者．与小柴胡汤．（正二十九）若已吐下发汗．柴胡证罢．此为坏病．知犯何逆．以法治之．妇人经水适来者．不可表也．（妇人病经水适下而发其汗．则郁冒不知人．此病为表里俱虚．故令郁冒也）风温者．不可表也．脉尺寸俱浮．头疼身热常自汗．体重．其息必喘．其形不仁．嘿嘿但欲眠者．风温证也．复发其汗者死．宜葳蕤汤．（杂四十五）湿温者．不可表也．两胫逆冷．胸腹满．头目痛苦妄言．必多汗者．湿温证也．不可发汗．发汗者．名曰重 ．如此死者医杀之耳．宜桂附汤（正十七）、白虎加苍术汤．（杂一百十七）虚烦者．不可表也．诸虚烦热与伤寒相似．然不恶寒．身不疼．故知非伤寒也．不可发汗．头不痛．脉不紧．故知非里实也．不可下．宜服竹叶汤．（正九十五）病患腹间左右上下有筑触动气者．不可表也．动气在左．不可发汗．发汗则头眩．汗不止．筋惕肉 ．此为逆难治．先服防风白术牡蛎汤．（杂方二）汗止．次当服建中汤．（正三十七）动气在右．不可发汗．发汗则衄而渴．心苦烦．饮则吐水．先服五苓散一二服．（正六十六）次服竹叶汤．动气在下不可发汗．发汗则气上冲．正在心端．宜服李根汤．（杂方三）动气在下．不可发汗．发汗则无汗．心中大烦（杂方四）．骨节疼烦．目晕恶寒．食即反吐．谷不得化．先服大橘皮汤．（杂方四）吐止后．服小建中汤（正三十七）以此见古人慎用表药如此．
（十四）问里证
不恶寒．反恶热．手掌心并腋下 汗出．胃中干涸．燥粪结聚．潮热．大便硬．小便如常．腹满而喘．或谵语．脉沉而滑者．里证也．（仲景云．手足 然汗出者．此大便已硬也．伤寒欲下而小便少．手足心并腋下不滋润者．不可攻也）里证者．（内热是也．内热者．里之弱）此属阳明也．宜下之．
○伤寒始发热恶寒．今汗后不恶寒．但倍发热而躁．始脉浮大．今脉洪实．或沉细数．始惺静．今狂语．此为胃实阳盛．再汗即死．须下之即愈．
○亦有始得病．便变阳盛之证．须便下之．不可拘以日数．
○更有心胸连脐腹大段疰闷．腹中疼．坐卧不安．冒闷喘急极者．亦不候他证．便下之．凡大便秘．妨闷恐尚有表证者．亦须少少饮小承气汤（正四十二）微解之．不可过多．令大泄也失下则气血不通．四肢便厥．医人不知．反疑是阴厥．复进热药．祸如反掌．不可不察也．
○又问三阴有可下者乎．三阴大约可温．然须有积证方可也．何谓积证．太阴腹满时痛．桂枝加芍药汤（正十二）痛甚者桂枝加大黄汤．（正十三）少阴口燥咽干．或腹满不大便．或下利清水．心下痛．皆积证也．仲景云．少阴病得之二三日口燥咽干者．急下之．宜大承气汤（正四十一）．少阴病自利清水．心下痛．口干者．宜大承气汤．少阴病六七日腹满不大便者．宜大承气汤也．下证悉具．服汤已．更衣者．止后服．不尔尽剂服之．（更衣谓病患服承气汤后得下利．故勿与也）下后慎不中服补药．孙真人云．服大承气汤．得利瘥．慎不中服补药也．热气得补复成．更复下之．是重困也．宜消息安养之．
○大抵伤寒最慎于下．若表证未罢．不可乱投汤剂．虚其胃气．（仲景云．表解而内不消．非大满．犹生寒热．则病不除也．表已解而内不消．大满大实．坚有燥屎．乃可下之．虽四五日不能为祸．若不宜下而便攻之．内虚热入．协热遂利．烦躁诸变．不可胜数．轻者困笃．重者必死矣．古人所以伤寒有承气之戒）脉浮者．不可下．（仲景云．脉浮者．病在表．可发其汗．应汗而下．为懊 ．为痞．为结胸）脉虚细者．不可下．（王叔和云．脉微不可吐．虚细不可下）恶寒者不可下．（恶寒者．表之虚．虽是阳明证．尚恶寒．即与太阳合病．属表．可发其汗．少阴恶寒．当温之）呕吐者．不可下．仲景云．呕多虽有阳明证．不可下．阳明病胁下硬满．不大便而呕．舌上白苔者．宜与小柴胡汤．（正二十九）上焦得通．津液得下．胃气因和．身 然汗出．得屎而解．不转失气者．不可下．转失气．今人所谓下泄也．伤寒论云．阳明病．不大便六七日．恐有燥屎．欲知之法．少与小承气汤．腹中转失气者．此有燥屎也．乃可攻之．若不转失气者．此但头硬后必溏．不可攻之．攻之必胀满不能食也．又云．阳明病谵语．发潮热．脉滑而疾者．小承气汤主之．（正四十二）因与小承气汤一升．腹中转失气者．更服一升．若不转失气者．勿更与之．仲景无治法．今详．宜与小柴胡汤．（正二十九）明日又不大便．脉反微涩者．里虚也．为难治．仲景亦无治法．宜与黄 建中汤．大便坚．小便数．不可用承气汤攻之．趺阳脉浮而涩．浮则胃气强．涩则小便数．浮涩相搏．大便则硬．其脾为约．麻子仁丸主之（正九十二）．千金云．脾约者．大便坚．小便利．宜枳实丸．太阳阳明者．脾约乃是也．小便清者不可下．（仲景云．伤寒不大便．六七日头疼有热．与承气汤．小便清者．知不在里）大便硬．小便少者．未可攻．（恐津液还入胃．必先硬后溏也．小便自如．乃可攻之．当问其小便日几行．若本小便日三四行．今日再行．故知大便不久出．今为小便数少．以津液当还入胃中．故知不久必大便也）阳明病．自汗出若发汗．小便自利者．不可下．此为津液内竭．虽硬不可攻之．当须自大便蜜导之．若土瓜根、大猪胆汁．皆可导之．（正一百十一）以此知古人慎用转药如此．
（十五）问表里两证俱见
伤寒表证当汗．里证当下．不易之法也．发表攻里．本自不同．甘遂神丹不可以合饮．桂枝承气安可以并进．
○然而假令病患脉浮而大．是表证当汗．其人发热烦渴．小便赤．却当下．此是表里证俱见．五苓散主之．（正六十六）（仲景云．中风发热．六七日不解而烦．有表里证．渴欲饮水者．水入则吐．名曰水逆．五苓散主之）
○假令伤寒不大便六七日．头痛有热者．是里证当下．其人小便清者．知不在里．仍在表．当须发汗．此是两证俱见．即未可下．宜与桂枝汤．（正方一）
○假令病患心下满．口不欲食．大便硬．脉沉细．是里证当下．其人头汗出．微恶寒．手足冷．却当汗．此两证俱见者．仲景所谓半在里半在表也．小柴胡汤主之．（正二十九）
○假令太阳病表证未除．而医数下之．遂协热而利．利不止．心下痞硬．仲景谓之表里不解．桂枝人参汤主之．（正十六）
○本太阳病．医反下之．因尔腹痛．是有表．复有里．仲景用桂枝加芍药汤．（正十二）痛甚者．桂枝加大黄汤．（正十三）此皆仲景治伤寒有表复有里之法．学人当以意推之也．
（十六）问无表里证
伤寒四五日后．以至过经．（十三日为过经）无表证．又于里证未可下者．但非汗证．亦非下证者．皆可用小柴胡．（正二十九）随证加减用之．（加减法在第十二卷药方中也）以至十余日者．亦可用．十余日外用小柴胡汤不愈者．若大便硬．看证可下．则用大柴胡下之．（正三十）以过经．其人气稍虚当下者．用大柴胡汤则稳．盖恐承气汤太紧．病患不禁也．
○仲景云．六七日目中不了了．睛不和．无表里证．大便难．身微热．此为实也．当下之．宜大承气汤．（正四十一）
○又云．病患无表里证．发热七八日．脉虽浮数．可大柴胡下之．（正三十）假令已下．脉数不解．至六七日不大便者．有瘀血也．属抵当汤．（正九十一）
（十七）问病患有身大热．反欲得衣．有身大寒．反不欲近衣者．
此名表热里寒．表寒里热也．病患身大热．反欲得衣．热在皮肤．寒在骨髓也．仲景无治法．宜先与阴旦汤．（杂方六）寒已．次以小柴胡加桂（杂三十九）以温其表．病患身大寒．反不欲近衣．寒在皮肤．热在骨髓也．仲景亦无治法．宜先与白虎加人参汤．（正六十五）热除．次以桂枝麻黄各半汤（正方二）以解其外．大抵病有标本．治有先后．表热里寒者．脉须沉而迟．手或微厥．下利清谷也．所以阴证亦有发热者．四逆汤（正七十五）、通脉四逆汤主之．（正八十一）表寒里热者．脉必滑而厥．口燥舌干也．所以少阴恶寒而 ．时时自烦．不欲浓衣．用大柴胡下之（正三十）而愈．此皆仲景之余议也．