病例讨论：如何选择降糖药？

这是一个2型糖尿病合并慢性肾病（CKD）的虚拟病例，临床上此类病例很常见。如何为此患者选择降糖药？

刚刚颁布的2020版中国2型糖尿病防治指南建议，生活方式干预和二甲双胍为2型糖尿病患者高血糖的一线治疗。若无禁忌证，二甲双胍应一直保留在糖尿病的治疗方案中。据此，应为此患者选择二甲双胍治疗，并且长期应用。

我国新指南同时建议，合并CKD或心衰的2型糖尿病患者，不论其HbA1c是否达标，只要没有禁忌证，都应在二甲双胍的基础上加用SGLT2抑制剂。据此，还应为此患者应用格列净。

因此，给这位患者联合应用二甲双胍与达格列净治疗是完全符合我国现行指南要求的。

这两种药物作用机制不同，临床适应证也不同。二甲双胍的适应证是：配合饮食和运动改善糖尿病患者血糖控制。而DECLARE -TIMI58、DAPA-HF与DAPA-CKD研究从不同角度证实达格列净具有可靠的心肾保护作用，因此无论此患者是否存在糖尿病，均可应用达格列净治疗。由此而论，两药联合是中规中矩的。

然而，对于这个病例，如果抛开二甲双胍、仅应用达格列净或其他SGLT-2抑制剂是否可行？基于这位患者的血糖水平，单用SGLT-2抑制剂完全可以使血糖达标，同时又能发挥心肾保护作用。这样做虽然不符合现行指南的推荐建议，但有什么错误吗？

能够用一种药物解决所有问题，为何要用两种药呢？能够一箭双雕、一石二鸟，为何要用两支箭或者两块石头呢？

所以，我认为为此患者直接处方达格列净单药治疗更为合理。

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（河北省人民医院 郭艺芳）