人工髋关节置换的手术评估及技术要点（三）
六、髋关节置换手术中具体操作要点
1、完美的髋关节置换的手术目标
合适的外展角、前倾角、联合前倾角(防止脱位和延长假体使用寿命)；
正确的旋转中心(将髋臼放入真臼、双下肢基本恢复等长)；
合适的偏心距、保持臀中肌张力(良好步态和远期假体生存率)；
尽可能多保留骨量情况下获得可靠的初始稳定性(促进骨长入及为下次翻修保留骨量)；
在骨性结构改造与软组织松解间取得某种平衡(不能为了恢复长度牺牲过多软组织)。
2、手术体位：多数采用患侧卧位，个别行DAA手术者，也可选择平卧位！
躯干长轴位于手术床中央,与手术床平行；
患侧在上,躯干及骨盆与手术床垂直,骨性突起部位及腋下垫软枕；
前后挡板要固定牢固,前侧固定在耻骨联合,后侧固定腰骶骨,不能影响透视。
骨盆前倾时，容易髋臼前倾偏小,容易后脱位;骨盆后倾时容易前倾偏大,容易前脱位。
3、手术入路：后外侧入路（改良的Gibson或者Moore入路）目前应用最多。
4、髋臼的显露和处理
（1）髋臼的显露
用骨钩向前牵开股骨以拉紧关节囊。在髋白前缘与腰大肌腱之间插入一弯形板钩或Hohmann牵开器。若该牵开器在腰大肌表面放置不当可造成股神经及邻近血管损伤。另在髋白横韧带下放置一牵开器以显露髋白下方。
在大纱垫保护下用直角拉钩牵开切口后方的软组织，以免压迫或过度牵拉坐骨神经。也可在髋臼后柱打入斯氏钉或Charnley钉隔开软组织。注意入钉的位置，勿刺伤坐骨神经或影响髋臼的处理。
如果关节囊完全切开后股骨仍不能向前完全牵开，可将臀大肌的腱性附着处部分切断松解，将股骨上的腱端保留1 cm以利术毕将肌肉缝回。
完全切除髋关节盂唇与残留的关节囊。用骨刀切除所有突出于真性髋臼骨性边缘以外的骨赘。沿髋臼的周边显露其骨性边缘，以利正确安装髋臼假体。
（2）髋臼的处理
切除股骨头圆韧带并刮除枕区所有残留软组织。这一操作过程中 可能会遇到闭孔动脉分支（髋臼支）的活动性出血，需要止血。
在髋臼切迹内触摸髋臼底，偶尔增生性骨赘完全覆盖了髋臼切迹，妨碍判断髋臼内壁的位置，用骨刀和咬骨钳除去骨赘以确定髋臼内壁，否则髋臼假体可能安装到过度偏外的位置。
从最小号髋臼锉开始，向内侧磨削但不要穿透内壁。偶尔髋臼横韧带增生，需将其切除以使髋臼能容许较大的髋白锉。因为闭孔动脉分支从其下面通过，而且该区域的出血很难止住。
随后使用的髋臼锉均需与髋臼开口方向保持一致。将股骨向前充分牵开，使锉能够无妨碍地从前下方向放人髋臼。若未能向前充分牵开股骨，则锉可能被向后挤压而造成髋白后柱的过度磨削。以1~ 2 mm间隔逐步增大髋臼锉的型号。
反复冲洗髋臼以判断磨削程度和方向，确保髋臼周围均受到磨削。除去所有髋臼软骨后停止磨削。显露有新鲜出血的软骨下骨床并尽可能保留软骨下骨。
刮除髋臼底残留的所有软组织，软骨下囊肿可用患者股骨头制成的松质骨屑泥填入压紧。植入髋臼假体之前确保患者仍处于正确的侧卧位。如果用力向前牵开股骨时已致骨盆向前旋转，则易将髋臼假体安装于后倾位，这样容易发生术后脱位。最佳外展角40-45度，最佳前倾角15-20度。
（3）髋臼螺钉置入
如果髋臼假体固定牢固，可不用打钉处理。如果感觉稳定性差，可髋臼内打钉固定。假体型号由最后使用髋臼锉的直径来确定。髋臼假体如果与最后使用的髋臼锉大小相同，则假体与髖臼骨直接接触，但不具备内在稳定性，因此需用栓、钉或螺钉加以固定。
如果假体比骨性髖臼大1~2mm，则可达到紧压配合而具有较好的初始稳定性。如果向髋臼内打入过大的假体，可降低髋臼骨与多孔表面间的匹配，并且假体不能完全坐至髋臼内壁，也可能造成髖臼骨折。
若跨髋臼螺钉安装位置错误，则有损伤骨盆内外主要血管、神经的危险。Wasielewski 等设计了临床.上很实用的确定螺钉安装安全区的方法。
该方法以两条线为基准，一条为髂前上棘与髋臼中心的连线（A线），另一条为通过髋臼中心的和第一条线的垂线（B线），从而将髋臼分为四个象限，前上、前下、后上和后下。
在前上象限打入的螺钉若进人骨盆则靠近髂外动、静脉，相当危险。穿过前下象限的螺钉可损伤闭孔神经和血管。打入后上和后下象限的螺钉不会进入骨盆，但可能穿过坐骨切迹而危及坐骨神经和臀上血管。
后上象限最为安全，前上象限最危险！应尽量避免前上象限打入螺钉。如果从髋臼后下象限打入螺钉，则应触摸髋臼后壁并将一手指置于坐骨切迹以保护坐骨神经。如果必须从前区打入螺钉以固定髋臼，那么钻孔及拧入螺钉时需极为小心。用最短的钻头钻孔时，轻轻施压以免穿透对侧骨皮质时突然陷落。反复停钻并轻推钻头，确保其仍在骨质内。避免将测深器插入过深，该象限常用的螺钉长度为20 mm或更短，除非螺钉可打入耻骨上支。
用弧形骨刀切除突出于髋白假体边缘外的任何骨赘，尤其是前下缘。若该区域残留骨赘，在髋关节屈曲和内旋时可与股骨发生碰撞，减少关节活动度并易致脱位。