膝关节韧带断裂，慢性损伤，疤痕

天等

影像

如果你的面前有阴影，那是因为你的背后有阳光。

简单病史：

女，36岁。MR201130005

检查部位: MRI检查(右膝关节(增强扫描))

病人主诉: 右膝关节曲屈困难2月余。

病人体征: 未见异常

临床诊断: 关节僵硬

影像学特点：

1、结节影与前交叉韧带行程连续，信号类似，这个是诊断关键

2、结节影与前交叉韧带相连续，意味是前交叉韧带的成分，排除其他来源病变

3、增强扫描，能够清楚显示前交叉韧带走行情况，更以有利于判断损伤情况

4、前交叉韧带皱缩呈结节影，说明断裂才能弹性回缩，明显断裂的征象。

5、由于前交叉韧带为无血管组织，其营养仅通过表面包绕的滑膜组织及滑液提供，增强扫描周围强化的组织反差后更清晰显示韧带整体结构

6、前后交叉韧带增粗，纤维束结构不清，说明损伤后瘢痕形成，提示慢性损伤。

7、Blumensaat线股骨髁间窝皮质线夹角增大。

 前交叉韧带解剖

前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）起自于股骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处，然后经前内侧通过股骨髁间窝插入并附着于胫骨髁间隆起的前方，与外侧半月板的前中部相连。

ACL走行比较陡直，倾斜角度至少应与Blumensaat线股骨髁间窝皮质线夹角＜13°（也有文献＜15°），根据ACL远端附着于胫骨髁间隆起的位置不同，可分为前内侧束（anteromedial bundle,AMB）和后外侧束（posterolateral bundle,PLB）。

功能

ACL的主要功能是防止胫骨前移，并与侧副韧带和关节囊后方的增厚部分一起限制膝关节过伸。同时在小腿固定情况下，有防止股骨内旋的作用。

前内侧束（AMB）：起自股骨附着处前上部分，然后呈扇形向远侧散开后插入胫骨平台髁间隆起前方的前内侧面；膝关节弯曲－处于拉伸状态；膝关节伸直－处于松弛状态；其主要作用是限制胫骨前移。

后外侧束（PLB)：起自股骨附着处的后下部分，插入胫骨平台髁间隆起前方的后外侧面；膝关节弯曲－处于松弛状态；膝关节伸直－处于拉伸状态；其主要作用是在膝关节伸直时限制其旋转。

因此，无论膝关节弯曲或伸直，ACL都是具有功能的。

如果前交叉韧带损伤，这样的屈伸功能将会受到影响。

影像学改变

直接征象：

(1)前交叉韧带不连续：实质部断裂，可见上下两个残端；

(2)前交叉韧带肿胀增粗：在T2WI或PDWI上，信号明显增高，并局限性或弥漫性增粗；

(3)前交叉韧带走行异常：矢状面图像上，ACL假体长轴与股骨髁间窝皮质线(Blumensaat线)间夹角异常增大（>15°）；

(4)前交叉韧带消失：MRI各断面均不能发现韧带；

(5)前交叉韧带萎缩变细当出现上述任一直接征象时，确定为ACL假体断裂。

间接征象：

(1) "对吻性"骨挫伤：股骨外侧髁中部和胫骨平台后部同时出现局限性骨挫伤，压脂序列呈高信号；

(2)后交叉韧带松弛：矢状位上PCL明显弓形变或波浪状改变；

(3)胫骨前移：股骨外髁中部的矢状面上，胫骨后缘皮质垂线位于股骨髁后缘皮质垂线之前5 mm以上；

(4)股骨外侧髁骨挫伤：单纯股骨外侧髁中部局限性骨髓水肿样信号异常；

(5)胫骨平台后部骨挫伤：单纯胫骨平台后部局限性骨髓水肿样信号异常。

间接征象仅作为参考征象。

前交叉韧带损伤诊疗指南提到：在交叉韧带的放射学检查和交锁性膝关节的推荐等级属于专家共识性意见。

具体条文强烈推荐：5条

1.前交叉韧带损伤的病史和查体

医疗人员应该在充分了解相关病史的同时对下肢进行骨骼肌肉检查，对前交叉韧带损伤做出准确的诊断。

推荐等级：强烈

2.前交叉韧带磁共振检查

磁共振检查可以明确前交叉韧带损伤的诊断，并进一步发现其他韧带、半月板或关节软骨等合并损伤。

推荐等级：强烈

3.前交叉韧带单束或双束重建

关节内前交叉韧带重建既可以选择单束重建，也可以选择双束重建，两者的术后结果相当。

推荐等级：强烈

4.前交叉韧带自体移植物来源

关节内前交叉韧带重建既可以选择骨-髌腱-骨移植物，也可以选择腘绳肌腱移植物，两者的术后效果相当。

推荐等级：强烈

5.前交叉韧带自体移植物或异体移植物

前交叉韧带重建可以选择自体移植物或处理得当的异体移植物，两者的术后效果相当。但该结论不能外推至所有异体移植物或所有患者，如年轻患者或活动量大的患者。

推荐等级：强烈

因此前交叉韧带断裂就要推荐重建手术。

关于前检查韧带断裂以后的处理方法：

指南并非是一成不变的诊疗方案，而应根据患者具体情况对其诊断和治疗进行相应的调整。临床实际工作中面对的患者也不一定和指南中的情况完全相同，医师应该根据个体情况对每位患者的诊断和治疗做出独立的判断。